Лечебный массаж и гимнастика в педиатрии

 

Патологические признаки первого периода (до одного месяца):

На спине:

при повышении мышечного тонуса - выражена общая скованность (поза эмбриона). Ребенок сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях (пеленании, купании). Руки согнуты и приведены к туловищу, ощущается повышенное сопротивление разгибанию. Бедра сведены вместе с тенденцией к перекресту на уровне голеней. При гипотонии - ребенок лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями (поза лягушки). Объем пассивных движений резко увеличен.

Тракция за руки:

голова запрокинута назад и не подтягивается вслед за руками и туловищем. При гемипарезе пораженная рука разогнута больше здоровой.

На животе:

при повышении тонуса - флексорная поза усилена, ребенку трудно повернуть голову (отрицательный защитный рефлекс). При гипотонии: поза «лягушки на животе».

Горизонтальное и вертикальное подвешивание. При удерживании лицом вниз: при повышении тонуса - выраженное сгибание рук и, в меньшей степени ног, голова опущена; при гипотонии -голова, руки, ноги свисают, как плети. При вертикальном удерживании: при гипертонусе - сгиба тельная реакция ног, поставленный на опору ребенок резко разгибает ноги, запрокидывает голову, при гипотонии - ноги разогнуты, опорная реакция отсутствует.

Л.Т.Р.+А.Ш.Т.Р.+С.Ш.Т.Р. - могут вызываться, но редко.

Безусловные реакции - чаще угнетены, рефлекс Моро усилен, вызывается спонтанно.

Голосовые реакции. Крик тихий, слабый или, наоборот, пронзительный, отдельные вскрикивания, или вместо крика гримаса на лице.

Эмоциональные и психические реакции. К концу месяца нет зрительного и слухового сосредоточения. Выражение лица хмурое, недовольное. Часто, много и беспричинно кричит или, наоборот, сонлив. Сосет вяло, подолгу держит молоко во рту.

 

Патологические признаки второго периода (от одного до трёх мес.).

На спине:

• при нормальном развитии уменьшается тонус в сгибателях, нарастает объем движений, особенно в руках (ребенок выводит их вперед, отводит в стороны, подносит ко рту, удерживает вложенную в руку игрушку). Ноги двигаются свободнее.

При тракции за руки: к трем месяцам сгибает голову и пытается подтянуться к рукам.

При наличии патологического синдрома в виде гипертонуса можно выявить:

- Нарастание тонуса сгибателей (повышается сопротивление пассивным движениям);

- Объем пассивных движений снижен, особенно в руках (не отводит в стороны, не выдвигает вперед, не открывает кисть).

При тракиии за руки: голова остается запрокинутой, несмотря на повышенный тонус в руках.

При выраженной гипотонии: к трём месяцам формируются признаки различных форм Ц.П.:

- Появляются дистонические атаки, свидетельствующие о формировании дистонической, а затем гиперкинетической формы Ц.П.

- Нарастает спастичность, что свидетельствует о развитии спастических форм Ц.П. (диплегии, двухсторонней гемиплегии)

Если гипотония остается неизменной, имеется угроза атактической или атонически-астатической форм.

На животе: при нормальном развитии к трём месяцам - голова поднята и активно поворачивается в стороны. Ноги полусогнуты.

При гипертонусе: руки и ноги согнуты, таз приподнят, голову не держит, руки не выводит вперед.

При гипотонии: ребенок распластан, голову не держит, опора на руки отсутствует. Вертикальное подвешивание. При нормальном развитии: после полутора-двух месяцев поставленный на опору - выпрямляет туловище, поднимает голову.

При гипертонусе: поставленный на опору резко разгибает ноги, становится на цыпочки, иногда перекрест на уровне голеней. При наклоне вперед - автоматическая походка. Если автоматическая походка с перекрестом сохраняются у трёх месячного ребенка - это самый плохой признак.

При гипотонии: висит, опоры на ноги нет.

Л.Т.Р.+Ш.Т.Р.+А.Ш.Т.Р. - при гипертонусе начинают нарастать.

Безусловные рефлексы: при нормальном развитии должны постепенно угасать. При гипертонусе, особенно рефлексы орального автоматизма (хоботковый, поисковый, Бабкина, Моро, хватательный, автоматической походки) не исчезают.

Голосовые реакции: при Ц.П. отстает, не «гулит».

Эмоциональные и психические реакции: преобладают отрицательные эмоции. Плохо фиксирует взор на предмете, не следит глазами за предметом. Улыбка отсутствует. «Комплекс оживления» не сформирован. Нет реакции «глаза в глаза» с взрослым. Если развивается легкая спастическая диплегия или гиперкинетическая форма Ц.П., то эмоционально-психические реакции могут быть нормальными.

Очень важно проводить массаж, он помогает:

• Нормализовать тонус мышц;
• Погасить безусловные рефлексы;
• Способствует нормализации нервно психическому развитию.

Патологические признаки третьего периода (с трёх до шести мес.).

На спине: при нормальном развитии:

• Конечности полусогнуты, кисти открыты. Захват предмета - первое целенаправленное действие и самое важное в показателе развития этого возраста.
• Полностью исчезает ограничение движений в конечностях (физиологический гипертонус сменяется нормотонией).
• Важным  приобретением этого возраста является независимость движений головы от движений конечностей. (Нет влияния А.Ш.Т.Р. и Л.Т.Р.).
• Лежа на спине, поднимает ноги вверх и вперед к лицу, захватывает их руками, тянет в рот.
• Осваивает повороты со спины на живот (по схеме: за поворотом головы следует поворот плечевого пояса, затем таза).

При тракиии за руки: подтягивает голову, группируется и садится.

При гипертонусе: отчетливое нарастание мышечного тонуса и, в связи с этим, фиксация ребенка в патологической позе: чаще сгибательной, но иногда может быть и разгибательной и асимметричной. Выраженное сопротивление пассивным движениям и уменьшение их объема. Кисти в кулак. Движения рук замедлены, ограничены, некоординированы. Выдвижение рук вперед сопровождается пронацией предплечий и кистей, к игрушке не тянется.

При гемипарезе - тянется к игрушке здоровой рукой.

При гипотонии - попытка направить руку к предмету сопровождается излишними движениями, тремором.

Тракция за руки: голова запрокинута назад (всегда, даже при легких формах). При гипотонии усиливаются признаки перехода в дистоническую и спастическую формы.

На животе: при нормальном развитии - формируется разгибание головы и верхней части туловища, ноги выпрямляются. К шести месяцам опирается на ладони выпрямленных рук, приподнимая грудную клетку.

При гипертонусе: руки согнуты под грудью, их трудно выдвинуть вперед, если удается разогнуть, то на очень короткое время, затем они возвращаются под грудь. Ноги согнуты, таз кверху. При гипотонии - плохо держит голову, на руки не опирается.

П.Ш.Т.Р. и Л.Т.Р. и безусловные рефлексы: при нормальном развитии не вызываются. При формирующемся спастическом параличе - ярко выражены. Эти рефлексы затрудняют формирование возрастных двигательных навыков, произвольной целенаправленной активности рук. А.Ш.Т.Р. мешает повернуться набок, т.к. выпрямлена рука.

Эмоциональное и психофизическое развитие. Степень их недоразвития различна:

• Снижен интерес к игрушкам, не разглядывает их (предпочитает разглядывать свои руки).
• Негативная реакция на новое - нет познавательного интереса.
• Не локализует звук в пространстве.

Патологические признаки четвёртого периода (с шестого по девятый месяц.).

При нормальном развитии совершенствуется разнообразная двигательная активность ребенка. Наблюдаются частые изменения позы и развитие произвольных движений.

Учится ползать;

Совершенствуется функция сидения: учится садиться из положения лежа (и, наоборот), через поворот.

Учится вставать и в восемь-девять месяцев встает, держась в кроватке, передвигается боком. Интенсивно развивается активная манипуляционная деятельность с предметами (стучит, размахивает игрушками, перекладывает ее из одной руки в другую).

Тракция за руки: к девяти месяцам может сразу встать на ноги.

Эмоциональное и психическое развитие. Важно - сосредоточение на каком-либо виде деятельности (ощупывание лица взрослого, одежды, украшения, часы). Появляется выразительная мимика удивление, радость, недовольство, подражание (нюхает цветы, играет в «ладушки», знает некоторые предметы).

При гипертонусе:

• Даже при легких формах спастической диплегии или гемипарезе всегда можно выявить мышечную гипертонию.
• Отчетливое сопротивление пассивным движениям.
• Снижен объем произвольных движений.

При гипотонии:

• Нарастает мышечный тонус.
• Дистонические атаки более выражены - тремор и т.п.
• В покое тонус снижен, а в момент возбуждения повышается по разгибательному типу: ребенок выгибается, запрокидывает голову, конечности разогнуты.
• Л.Т.Р. и A.Ш.T.P. - выражены.

Безусловные рефлексы - вызываются. Посаженый ребенок не сохраняет позу, - падает вперед, назад, в сторону, т.е. нет равновесия.

При гипотонии: складывается «симптом перочинного ножа» - туловище между ног. В легких случаях - опирается на руки, шатаясь (туловищная атаксия). Ребенок может находиться в развитии, отставая от возраста на один-два периода (ему шесть месяцев, а он отвечает требованиям трёхмесячного ребенка).

Патологические признаки пятого периода (девятый-двенадцатый месяцы.):

• При нормальном развитии: происходит дальнейшее усложнение движений.
• Рука и положения пронации свободно переходит в супинацию.
• Формируются координированные, согласованные движения, при которых противоположная рука и нога одновременно разгибаются и выносятся вперед (ползание на четвереньках и затем ходьба).
• И, наконец, самостоятельная ходьба - это важнейший итог общего двигательного развития.

Эмоции - очень выражены и разнообразны (оживление, смех, лепет). Ребенок выполняет инструкции взрослого: сядь, встань и т.д.

Патологические признаки - все они уже проявились ранее. Но в этот период можно выявить легкие мозжечковые нарушения и гемипарезы - т.к. ребенок начинает ходить и активно манипулировать с предметами.

При сформировавшейся двусторонней гемиплегии - выражен гипертонус - поза чаще разгибательная с приведенными конечностями. При гиперкинетической форме - поза тоже разгибателъная с мышечной дистонией (непроизвольные движения рук).

Формы Д.Ц.П.

IА. Спастическая гемиплегия (гемипарез).

Характеризуется поражением одноименных конечностей. Рука обычно поражена больше, чем нога. В тяжелых случаях одностороннее ограничение движений заметно уже в первые недели. В легких формах - к концу первого года, когда ребенок начинает активно манипулировать руками. Мышечный тонус в пораженной конечности чаще повышен.

Положение на спине: пораженная рука больше приведена к туловищу, кисть сжата в кулак, ощущается разница в сопротивлении пассивным движениям. Пораженная рука принимает меньшее участие в рефлексе Моро. В легких случаях диагноз сомнительный до формирования функции хватания:

• не может взять игрушку;
• не может соединить руки перед грудью;
• не может поднести больную руку ко рту;

• голова постоянно повернута в сторону здоровой руки, - это усиливает патологическую позу в результате влияния А.Ш.Т.Р.

Наклон головы (затылка) к плечу пораженной руки постепенно приводит к боковому сгибанию туловища, так что плечевой пояс наклоняется книзу, а таз подтягивается кверху, и в результате паретическая сторона укорачивается (сколиоз).

При тракиии за руки: разница в напряжении здоровой и паретической руки.

На животе: с трудом высвобождает паретичную руку из-под груди, не может на нее опереться.

Патология ноги, чаще проявляется, когда ребенок начинает ходить: сначала еще ребенок ставит пятку на опору, но нога отведена и ротирована кнаружи (одна нога по средней линии, другая отклонена вбок). По мере формирования самостоятельной ходьбы нога становится все более ригидной (малоподвижной). При выраженной экстензорной спастичности нога не опускается на пятку, колено полусогнуто. Со времени формируется патологическая установка конечностей:

• приведение плеча;
• сгибание и пронация предплечья;
• сгибание и локтевое отклонение кисти;
• приведение большого пальца;
• эквиноварусная или вальгусная деформация стопы с укорочением ахиллова сухожилия;
• паретичные (пораженные) конечности атрофируются, отстают в развитии;

Такие изменения в возрасте шести-восьми лет выявляются у семидесяти процентов больных.

Прогноз двигательного развития зависит от степени тяжести, но в большинстве случаев при своевременно начатом лечении он благоприятен (самостоятельно ходят, обслуживают себя).