Повреждения черепа и позвоночника

ЛЕКЦИЯ 5

ПОВРЕЖДЕНИЯ   ЧЕРЕПА  И  ПОЗВОНОЧНИКА

 

Вопросы черепно-мозговой травмы волнуют врачей на протяжении многих столетий.   Однако активная хирургическая тактика  при  ней получила свое развитие лишь с двадцатого века.  Даже в девятнадцатом веке отношение к оперативным вмешательствам при  черепно-мозговой  травме  было  пассивным или даже негативным.   Сторонниками консервативного лечения были такие видные хирурги своего времени,  как  Диффенбах,  Бергман,  Н. И.  Пирогов.

Значительную  роль в эволюции взглядов  хирургов  на  лечение этих  повреждений  оказало  развитие асептики и антисептики.  Кроме того,   на рубеже двадцатого века стало возможным рентгенологическое исследование,   что позволило сделать более точной диагностику черепно-мозговых травм.

Нельзя не учитывать  и рост технического оснащения операционных,   появление нового инструментария и  аппаратуры: электродиатермия,  кровоостанавливающие средства,  новый материал для  пластического закрытия дефектов черепа,   эхолокация и ультразвуковая диагностика и т. д.  Наконец, появление антибиотиков,  гормональных препаратов,  сульфаниламидов.

Травмы черепа  и  головного мозга являются одним  из наиболее тяжелых видов повреждений.  Так,   о тяжести  огнестрельных  ранений черепа свидетельствует тот факт,  что среди убитых на поле боя пораженные в череп составляют от 30 до 50 процентов.  В США  ежегодно наблюдается  такое  количество смертельных исходов от повреждений черепа,  которое равно общим потерям американской армии во все годы второй мировой войны.

Всем хорошо известно,   как неуклонно растет в мире число автоаварий.   Примерно  около  или  даже чуть больше 100 тыс.  человек  ежегодно погибают в результате автоаварий.   Следует отметить,  что  50-60  процентов всех травм на дорогах составляют повреждения черепа и головного мозга.  Примерно половину  несчастных  случаев  со  смертельным исходом обусловливает острая черепно-мозговая травма.

Повреждения черепа и головного мозга весьма коварны  своими  последствиями: мало кто  может предсказать исход травмы,  даже довольно легкой.  Черепно-мозговая травма привлекает к себе внимание  высокой смертностью в начальных стадиях и частыми случаями инвалидности в резидуальном периоде.   Это вид нейротравмы является сложной  хирургической проблемой.   По трудности диагностики она относится к сложнейшим разделам клинической медицины,   ошибки,   допущенные  при лечении,  грозят серьезными осложнениями и даже гибелью пострадавших.

Особое место  занимают  боевые повреждения черепа и головного мозга.

 

Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

Под боевым повреждением черепа и головного мозга принято  сегодня понимать совокупность травм и ранений,  возникающих у пострадавшего в ходе ведения боевых действий.

До последнего  времени  основное внимание военно-полевых хирургов уделялось  огнестрельным  ранениям,  которые,  как   оказалось,  составляют только  лишь  часть  многоообразных  боевых  повреждений.  Сегодня среди этих повреждений различают огнестрельные  ранения,  боевые травмы,  взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой  открытые  повреждения,  нанесенные пулями,   осколками,  первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся  закрытые повреждения черепа  и  головного  мозга,   полученные в ходе боевых действий,  но не связанные с прямым травмирующим воздействием  поражающих факторов.

Под взрывным поражением  понимается  сложное  многофакторное воздействие на   пострадавшего  основных  поражающих  факторов  - взрывной ударной волны,  ранящих снарядов,  термического воздействия.

В годы  Великой  Отечественной  войны  огнестрельные  ранения составили 67, 9%  всех боевых повреждений черепа и головного  мозга,  закрытые травмы  мозга  имели место в 10, 9% случаев,  прочие повреждения (ранения холодным  оружием,  открытые  повреждения   тупым   оружием,  транспортные травмы) составили 21, 2%.

Непрерывное оснащение  воюющих армий новыми видами вооружения привело к  существенным изменениям в структуре и характере боевых поражений.

Современные боевые  конфликты  характеризуются преобладанием осколочных ранений над  пулевыми. В  современных  войнах  повреждения,  вызванные взрывом,  занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя от 25 до 70%  боевых травм и ранений.

 

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и  головного мозга практически  не принесла существенных изменений  по сравнению с периодом Великой  Отечественной войны.

Еще в 1917 году Н. Н. Петров предложил разделить их на ранения мягких тканей (без повреждения кости),  непроникающие и проникающие. 

Ранения мягких тканей являются наиболее легкими в  сравнении с другими повреждениями  черепа.

При этом страдают лишь покровы  черепа  (кожа,  апоневроз,  мышцы,  надкостница). Однако в  результате высокой кинетической энергии современных ранящих снарядов  и  ее  передачи  через  сохраненную кость на  мозговое вещество могут быть сотрясения или ушибы головного мозга.

Так,  еще  в период Великой Отечественной  войны имели место ранения мягких тканей и костей черепа при сохранении  целости твердой мозговой оболочки. Они встречались в 17, 3% случаев и являлись более тяжелыми,  поскольку сопровождались  контузией мозга в зоне повреждения кости.

По данным  Б. В. Гайдара,  очаги  разможжения головного мозга с формированием параконтузионных гематом встречались в  Афганистане у 86, 7% раненых с непроникающими ранениями черепа. Однако синдром сдавления головного мозга был отмечен лишь у 0, 5 -0, 7% из них.

Проникающие ранения  черепа и головного мозга отличаются переломом костей свода или основания черепа  с  нарушением  целости твердой мозговой  оболочки. Они  составляют 28,1%  от всех огнестрельных ранений черепа.

Тяжесть огнестрельного  ранения черепа зависит от локализации, хода раневого канала,  а в конечном счете - от повреждения мозговых  структур. Нередко  внешне  тяжелые ранения могут оказаться «счастливыми»,   как это было у М. И.  Кутузова.  24 июля 1774 года в Крыму под Алуштой подполковник Кутузов М.  И. « . . . получил рану пулею,   которая,  ударивши его слева между глаза и  виска,  вышла напролет  в том же месте на другой стороне лица …» (Из донесения Главнокомандующего князя Долгорукова Екатерине II). Пуля  прошла,  не повредив глаза,   вызвала лишь некоторое косоглазие.  На шоссе Симферополь - Ялта  в  этом  месте  стоит  сейчас  памятник - обелиск М. И. Кутузову.

Второе ранение  М.   И.   Кутузов получил  в 1788 году  под  Очаковым.   Оно  вновь было сквозным от левого к  правому  виску  позади глаза.

По виду ранящего снаряда различают пулевые,  осколочные ранения,  ранения специальными ранящими снарядами -  шариками,  стреловидными элементами,  бамбуковыми палочками и т. д.

По виду раневого канала: слепые,  сквозные,   касательные  и рикошетирующие ранения черепа.

Слепые ранения можно разделить на 4 подвида:

1 - простые   ранения - раневой канал и инородное  тело расположены в той же  доле мозга,   к которой прилежит  дефект;

2 - радиарное  - ранящий снаряд достигает серповидного  отростка и останавливается у  него;

3 - сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две соседние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности  черепа;

4 - диаметральное  - инородное тело проходит через  мозговое вещество по диаметру  и останавливается у внутренней пластинки кости.

Сквозные ранения  могут быть сегментарными или  диагональными. 

Касательные (тангенциальные) характеризуются поверхностным  ходом раневого канала.

Эти ранения  могут  сопровождаться грубыми  внутричерепными  изменениями (внутричерепные гематомы, очаги разможжения  головного мозга.

По локализации  делятся на ранения свода черепа (лобной,   теменной, затылочной долей) и  прабазальные  -  передние (лобно-орбитальные, височно-орбитальные), средние (височно-сосцевидные) и задние (задней черепной ямки и краниоспинальные).

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения: множественные наблюдаются в 7%, изолированные - в 60-63% случаев.

 

Клиника и диагностика  огнестрельных ранений черепа и  головного мозга

 

       Клинические проявления  ранения   определяются  прежде  всего глубиной проникновения  ранящего снаряда и его кинетической энергией.

Ранение мягких тканей клинически проявляются местными  признаками ранений и редко осложняются  неврологическими расстройствами.

По глубине  проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы принято  различать: ранения мягких тканей с повреждением кожных покровов, ранения мягких тканей с  повреждением  апоневроза  и ранения мягких тканей с повреждением надкостницы.

Для первых характерно поверхностное расположение мелких инородных тел (как правило, вторичных осколков). Подавляющее число таких повреждений является множественным с  высокой плотностью  поражения кожных покровов в виде царапин, ссадин или мелких отверстий.  После удаления ранящих снарядов края раны сближаются  за счет эластической тяги неповрежденного апоневроза,  а поэтому хирургической обработки таких ран не требуется.

Для ран  головы  с повреждением апоневроза характерно зияние кожной раны.  При касательных пулевых ранениях она имеет вид борозды с вывернутыми разможженными краями.  Наличие «мостика» неповрежденной кожи между входным и выходным отверстиями при  касательных  пулевых ранениях  мягких тканей головы чаще всего свидетельствует  о высокой вероятности травмы мозга в проекции раневого  канала  с формированием травматических  внутричерепных  изменений  даже при  отсутствии рентгенологических  признаков  повреждения  кости. Этот  вид ранений  мягких  тканей необходимо рассматривать как потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение. Такие раненые  подвергаются тщательному  неврологическому  обследованию с обязательной люмбальной пункцией, а раны - тщательной хирургической ревизии с осмотром раневого канала на всем его протяжении.

Эту группу раненых  не следует направлять в ГЛР,  а необходимо  лечить в нейрохирургическом стационаре.

При взрывной травме возникают ушибленные и рвано - ушибленные  раны мягких тканей.

Размеры их могут  колебаться от 3-4 до 20 см. Кожа  вокруг  их  опалена, кожно-апоневротические лоскуты, как  правило, на значительной площади отделены от кости.

Эти раны обычно загрязнены обрывками головного  убора, волосами, техническими жидкостями, края  раны  импрегнированы   частицами  взрывчатого вещества, каплями металла и имеют характерную серо-голубую окраску. Из-за значительных размеров ран ревизия их не  вызывает трудностей.

Современные непроникающие  черепно-мозговые ранения наносятся  преимущественно мелкоразмерными  ранящими снарядами массой до 1 г.

Кость, как правило, имеет вид неполного или раздробленного перелома.

Грубые очаговые неврологические симптомы при этом виде  повреждений редки, но  вместе  с  тем субарахноидальное кровоизлияние или формирование локальных  очагов  разможжения  головного  мозга  имеет место у 2/3 раненых.

В течении  проникающих  ранений черепа и головного мозга принято выделять пять основных периодов, каждый из которых характеризуется  своими  неврологическими и хирургическими особенностями и  теми конкретными задачами, которые должны быть решены в  процессе  диагностики и лечения.

Первый период - начальный  (острый)  - характеризуется тяжелым  состоянием раненого, преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми.

Отмечаются  различной степени выраженности расстройства  сознания, вегетативные реакции, которые  усугубляются транспортировкой  пострадавшего, неизбежной именно в этот период.  Продолжительность его 3 дня.

Выделяют три  стадии: начальную, «хаотическую» и  частично  ранних осложнений.

Начальная - охватывает  первые  сутки. Характерно  расстройство  местной и  общей  деятельности мозга, являющееся следствием непосредственного действия ранящего снаряда.

В последующие  двое-трое суток - хаотическая стадия определяется реакцией мозга (отек, набухание  гиперемия) на травму  и  связанными с ними нарушениями ликвородинамики.

Второй период  ранних реакций и осложнений начинается на 3-4  сутки и чаще всего характеризуется  нарастанием  травматического отека и набухания головного мозга, наиболее выраженного вокруг зоны повреждения мозга.

Клиника - более  отчетливые проявления очаговых неврологических симптомов на фоне стихания общемозговой неврологической симптоматики.

Травматический  отек при этом в известной степени  предохраняет от распространения инфекции из зоны раневого канала на мозг  и  оболочки, что, по мнению Н. Н. Бурденко, связано с «иммобилизацией мозга» в полости черепа.