Повреждения черепа и позвоночника

Показания  к  торакотомии (по А.П.Колесову).

1. Продолжающееся  кровотечение. Сам факт наличия  гемоторакса  еще  не является  показанием к торакотомии.  При пункции (если нет дренажа) определяется проба Рувилуа-Грегуара (если кровь  свертывается, то кровотечение продолжается). Но даже при извлечении 1 л крови то с операцией спешить не следует. Кровь эту следует перелить этому раненому, т.е. осуществить реинфузию и наблюдать.

Если в  течение 1-2 часов кровотечение будет продолжаться в  объеме 250-300 мл в час (контроль по дренажу), то такого раненого следует оперировать с целью остановки кровотечения.  Если кровотечение хотя и продолжается,  но меньше,  то следует  проводить консервативные мероприятия (гемостатическая терапия). Где? Целесообразнее в противошоковом отделении.

2. Обширная травма  груди,  сопровождающаяся «сосущим»  пневмотораксом (открытый пневмоторакс)

3.  Непреодолимый   клапанный  пневмоторакс.  Если  в дренаже кровь пенится, то подозрение на ранение бронха.

4.  Ранение  сердца.  Перед наркозом необходимо  сделать пункцию  перикарда,  т.к.  на вводном наркозе в условиях тампонады  сердца  может наступить его остановка.

Таким образом,  из 100 раненых в грудь  оперировать  следует  лишь 25%  при огнестрельных ранениях и 12-15% при ножевых. В мирное время лишняя торакотомия - не беда, а в военное время - это 1,5 часа занятости бригады,  а в ДРА - 2,5 часа, а потом выхаживание. А  кто это будет делать?  Поэтому лучше дренировать и очистить верхние дыхательные пути и эвакуировать на следующий этап.

Подчеркиваю, что  оперируются не все, но остальным обязательно  должна  быть налажена постоянная эвакуация крови и воздуха из  плевры (т.е.  дренаж!).  Американцам удалось снизить число эмпием  плевры с 16% в Корее до 5% во Вьетнаме исключительно за счет применения толстых дренажных трубок с внутренним диаметром 11-15 мм. В мирное  время  некоторые  авторы (Аскерханов из Махачкалы, Вагнер из Перми) являются сторонниками только оперативного  лечения  раненных  в грудь.  Но этой тактики придерживаются далеко не  все. В военное время процент торакотомий должен быть снижен.

Существуют  различные  схемы показаний к  торакотомии в зависимости от состояния  раненого  и  локализации  входного  отверстия  (слепые ранения).  Вопрос о торакотомии при сквозных ранениях решается проще, по сопоставлению входного и выходного отверстий определяется линия раневого канала.

По  А.Н.  Беркутову - вертикальное деление 1/2 грудной  клетки  на 3 зоны: если рана в наружной и средней зоне, то не оперировать (если состояние не очень тяжелое); если рана во внутренней зоне, то, как правило, показана торакотомия.

По А.П. Колесову - горизонтальное деление грудной  клетки на 3  зоны: если рана в верхней  зоне, то операция, как правило, не нужна.  Если в средней - и явления шока, то немедленная торакотомия. Если  в нижней  - то это чаще всего торакоабдоминальные ранения, поэтому операция, как правило, показана.  При этом, если рана слева,  то  начинают с лапоратомии,  предварительно дренировав плевральную полость; если справа, то с торакотомии. Но в обоих случаях делают тораколапоратомию. После торакотомии раненые могут быть  эвакуированы на  3-4 сутки автомобильным транспортом (до развития  гнойных осложнений, т.е. эмпиема плевры), авиатранспортом - к концу 1-2-х суток.

-  Специализированная хирургическая помощь

Показания к торакотомии:

1. Крупные инородные  тела в плевральной полости.

2. Свернувшийся  гемоторакс (фиброторакс),  лучше  оперировать  пораньше, пока нет  инфицирования.

3. Стойкий ателектаз.

После операций  необходимо обеспечить дренирование плевральной  полости с активной аспирацией воздуха и жидкости. При ведении  послеоперационного периода  необходимо  проводить  борьбу с дыхательной недостаточностью, профилактику пневмонии, борьбу с инфекционными осложнениями ран.

На этом этапе  из раненых остаются лишь те, кто сможет через 2-3  месяца лечения вернуться  в строй,  остальные после стабилизации  всех функций и заживления операционных ран должны быть  эвакуированы в тыл страны.

 

СОЧЕТАННЫЕ  ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Высокая летальность  при транспортном травматизме  связана  с  тяжестью и  сочетанностью травм.  На первом месте стоят сочетания повреждений груди и головы,  основной  причиной  смерти  у  таких  пострадавших является дыхательная недостаточность. На втором месте - сочетания повреждений груди и конечностей,  причиной  смерти  чаще всего является дыхательная недостаточность и шок. На третьем  месте - повреждения груди и живота,  основной причиной  смерти  в  этой  группе  является дыхательная недостаточность (множественные  переломы ребер) и массивное обескровливание в результате  повреждений печени и селезенки.

Высокая летальность  при сочетаннных травмах связана  также с  трудностями диагностики  (выявление повреждений всех локализаций)  и с трудностями в выделении  «доминируещего»  очага  повреждений,  определяющего тяжесть состояния пострадавшего.

Принципиально важно следует помнить,  что  сочетанные и  множественные  повреждения - это не простая сумма нескольких повреждений.  Каждое из них в  отдельности может на первый  взгляд  казаться и не слишком  тяжелым и вполне совместим с жизнью, однако в  сумме они приводят к критическому расстройству жизненных  функций  и в ряде случаев могут оказаться смертельными.  Если летальность  при повреждении одной области (сегмента) составляет 6-7 %,  то  в  случае повреждения двух областей она возрастает до 51%,  а в трех - до 59%,  в четырех - до 72%,  в пяти - до 83 %, повреждение шести  областей  (сегментов)  при  современном  уровне  лечения заведомо  смертельно.

Раненые с сочетанными  повреждениями груди, как правило, нуждаются в оказании неотложной специализированной помощи, порядок выполнения которой  зависит от доминирующего повреждения.  При этом операции могут выполняться как одновременно двумя бригадами,  так и последовательно, не выводя раненого из наркоза.

ОСЛОЖНЕНИЯ  ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ

Наиболее частыми  осложнениями  повреждений  груди  являются  пневмонии, эмпиема плевры,  нагноения ран грудной стенки,  свернувшийся гемоторакс.  Реже  встречаюся  перикардит,  бронхиальные  свищи, абсцесс и гангрена легкого.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Основные ошибки при лечении сочетанных повреждений  груди:

1. Не  диагностируются   повреждения ребер,  а следовательно  при отсутствии лечения не  устраняется острая дыхательная  недостаточность.

2. Применение  скелетного вытяжения при переломе  бедра с  переломами ребер.

Так, шофер такси  получил травму при  прямом  столкновении  с  встречным  самосвалом. При  поступлении обнаружен центральный  вывих левого бедра и перелом  седьмого ребра справа, шок  1  ст.  После  блокады по Школьникову слева наложено скелетное вытяжение под м/а за мыщелки бедра.  Через час состояние резко  ухудшилось:  кожные  покровы  серые,  с синюшным оттенком,  частота дыхания 42,  пульс  свыше 140,  АД = 150 /90.  Убрана подставка из-под ножного  конца  койки, выполнена межреберная блокада, придано приподнятое положение для груди и головы.  Через 30 мин:  ЧД -  24,  пульс  90,  АД  120/80.

Второй пример:  женщина, 60 лет, была сбита поездом, получила  тяжелую ж/д травму: множественные переломы ребер справа, закрытый  перелом правого бедра и голени, шок 2-й степени. Наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра и  пяточную  кость.  Через  30 мин.  состояние  катастрофически  ухудшилось с падением АД до 60, пульс - свыше 120,  аритмичный нитевидный. В/в введение полиглюкина и крови не имели эффекта. Новокаиновые блокады межреберий не проводились,  положение «Тренделенбурга» (антифизиологическое) оставалось, через 2 часа больная умерла.

3. Экстренные  операции на конечностях до  стабилизации  гемодинамики  и   дыхания.  Главным является устранение острой дыхательной недостаточности,  стабилизация гемодинамики и затем, часа  через 3, операции на костях.

 

 

 

ЛЕКЦИЯ 7

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

 

Повреждения живота и в мирное, и в военное время  представляли и представляют сложную хирургическую и организационную проблему.  Связано это с тем, что в брюшной полости располагается большое количество жизненно важных органов, большая часть которых содержит в себе огромное количество патогенной  флоры.  Во  времена  Н.И. Пирогова  летальность при проникающих ранениях живота составляла 80-92%.

К началу  20-столетия четко определилось три отношения  к лечению проникающих огнестрельных ранений живота:

1. Выжидательно-консервативное;

2. Немедленное  оперативное вмешательство;

3. То и другое  по показаниям.

В руководстве  по частной хирургии Тильманса (1914 г.) мы читаем: «…при  проникающих  ранениях брюшной полости с повреждением  желудка,  кишок, крупных сосудов  брюшной полости и прочих брюшных  органов  в  мирное  время  чревосечение  является наиболее верным  средством для достижения излечения: выжидательное лечение, состоящее  из назначения опия и полного покоя,  должно быть оставлено».

Однако, как  показали последние войны, результаты чревосечения при  огнестрельных  ранениях живота в военное время неблагоприятны.  Я  советую на войне при ранениях живота без значительного кровотечения назначать раненым морфий и опий в больших дозах, не давать им  никакой пищи через рот. Только сильное кровотечение,  при  огнестрельных  ранах служит показанием к немедленной операции». И такое  положение было во всех армиях мира.

В декабре  1916 года состоялся Всероссийский съезд  хирургов. На нем В.Г.Цеге-Мантейфель горячо отстаивал преимущество консервативного  метода  лечения  повреждений  живота перед оперативным. Съезд, однако, признал целесообразность активного вмешательства при ранениях живота. В.А. Оппель дал резкую отповедь В. .Г Цеге - Мантейфелю,  начав выступление словами: «Я редко чувствовал  себя  более счастливым,  чем сегодня.  Светлый луч хирургических знаний  наконец прорезал ту непроглядную тьму, в которой мы находились до  сих пор. Этот луч несет спасение многим раненым».

Позднее В.А. Оппель писал: «Еще в период русско-японской войны  чревосечения  при  огнестрельных  повреждениях полости живота  считались противопоказанными.  В начале мировой войны Цеге - Мантейфель  продолжал  держаться выжидательной точки зрения.  На ХIV съезде хирургов он упрекал меня в том, что я якобы заимствовал статистику  неблагоприятных  исходов выжидательного отношения при  ранениях полости из германской литературы.  Между  тем  во  время  войны  я  ни одного германского журнала,  к сожалению,  не видел.

Мною самим  была собрана статистика, о которой  речь пойдет дальше, и  эта статистика для выжидательного,  пассивного отношения к огнестрельным ранениям полости живота на самом деле  убийственная. Я  выдвигал необходимость ранних чревосечений,  опираясь как на опыт  хирургии мирного времени,  которая отказалась  от  выжидательного  пассивного отношения,  так и на мой личный опыт на театре военных  действий.  Со мной шел ряд хирургов.  Мировая  империалистическая  война на всех фронтах доказала, что чревосечение, конечно, раннее, должно считаться основным методом лечения  огнестрельных  ранений  полости живота.»

В России первые попытки лечить раненых в живот  хирургическим  путем относятся  к 1853 - 1856 гг. и связаны они с  именем великого  русского хирурга  Н.И.  Пирогова. Однако уровень развития хирургии того времени, позволил Н.И.Пирогову рекомендовать лапаротомию как операцию  выбора у раненых в живот. Летальность среди раненых в живот в период событий в Порт-Артуре составляла 75%. В период русско-японской войны также преобладала консервативная тактика. С позиций   военно-полевой   хирургии  определенный  интерес  представляет история ранения А.С.Пушкина. Это было 27 января 1837  г.  на  Черной речке в дуэли с Дантесом.  В 1983 году вышла книга  В.М.Шубина «История одной болезни». В предисловии к  ней  академик  Н.Н.Блохин  писал:»...неизменно  поднимается вопрос, можно ли было  спасти Пушкина». В лечении А.С.Пушкина участвовали В.И.Даль, Карл  Задлер,  Н.Ф.Арендт, Спасский Иван Тимофеевич, Ефим Иванович Андреевский. Вскрытие производил В.И.Даль. Вот что было  им записано: «Пуля благополучно миновала жизненно важные органы, ниже почки  и позади петель кишечника,  затем, ударившись о крыло правой подвздошной кости с внутренней стороны, скользнула по ее вогнутой поверхности,  отщепляя острые мелкие осколки и,  раздробив  крестец, прочно в нем засела. Имелось воспаление брюшины, источником которого было омертвение стенки тонкой кишки на ограниченном  участке  (величиною с грош)». Прежде чем ответить на вопрос - можно ли было спасти Пушкина вспомним:

1). Еще долго  после гибели Пушкина операции  на  органах  брюшной  полости находились под запретом. В книге М.Лахтина «Большие операции в истории хирургии», выпущенной в 1901 году, операции на органах брюшной полости совершенно не нашли отражения.

2). Не  было  эффективной борьбы с болью.  Лишь через 10 лет после  смерти  А.С.Пушкина появился эфирный наркоз.

3). Не было  надежных средств борьбы с  раневой  инфекцией. Великому  английскому хирургу Дж.Листеру,  создавшему учение об антисептике, исполнилось в ту пору лишь 10 лет,  а Флеминг, открывший пенициллин, еще не родился.

4).Лишь в 1895 году были открыты рентгеновские  лучи.

5). В 900-х годах  появилось учение о группах  крови.

Таким образом, в тот период ранение Пушкина  было смертельным  при всех обстоятельствах. Об этом прямо было сказано Н.Н. Бурденко  на сессии Академии Медицинских наук.

В период  первой мировой войны одним из самых  последовательных сторонников активной хирургической тактики при ранениях в живот был Н.Н. Петров.  В  начале 1915 года Н.Н.Бурденко сообщил  о 60  оперированных им раненых  в живот,  летальность среди которых составила 45%. Дальнейшее развитие хирургической тактики при огнестрельных ранениях живота связана с именем В.А. Оппеля, С.С. Гирголава, Г.И. Турнера, С.П. Федорова, М.М. Дитерихса, которые в своих работах настоятельно рекомендовали применять оперативное лечение.