Повреждения черепа и позвоночника

По мере  обратного  развития отека, которое происходит к концу  первой недели после ранения, раскрываются субарахноидальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция, что      способствует распространению раневой инфекции по подоболочечным пространствам, особенно если в этот период производится транспортировка раненых. Именно на 2-3 неделю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.

Третий - период ликвидации ранних осложнений (от 3  недель  до  6  месяцев).

Четвертый период - период поздних осложнений (2-3 года).

Пятый период - период отдаленных последствий.

Диагностика огнестрельных  черепно-мозговых ранений основывается на данных неврологических, хирургических, рентгенологических и лабораторных исследований. Любое обследование раненого начинается, если возможно, сбором анамнестических данных. При этом важное значение имеют обстоятельства ранения.

Обследование  раненого  в остром периоде должно производиться в строгой логической последовательности и сочетать диагностические приемы с важнейшими мероприятиями неотложной помощи.

Исследования  жизненных функций  подразумевает  оценку  дыхания, артериального давления и числа сердечных сокращений.

Нарастание  внутричерепного давления вызывает повышение АД  в сочетании с брадикардией. Гипотензия  с  другими признаками шока, как правило, не бывает связана с изолированной травмой головы. В  этих случаях нужно выявить возможные внечерепные повреждения.

Патологическое  дыхание и повышение температуры  тела в остром  периоде  указывают на тяжелое повреждение ствола головного мозга.

Особое внимание должно быть обращено на лиц с взрывными  поражениями,  сопровождающимися расстройствами сознания.

Неврологическое исследование состоит из оценки  состояния сознания,   реакции и величины зрачков, функции глазодвигательных нервов, корнеальных рефлексов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности.

Неравенство зрачков  и их реакция  является  очень  важным  в  оценке состояния раненых  в голову. Постепенно расширяющийся зрачок  одного глаза, потеря его реакции на свет  заставляют  предположить  тяжелое внутричерепное   повреждение, расширение  обоих  -  служит  поздним и неблагоприятным признаком.

Необходимо  обратить  внимание на локализованную слабость одной части тела.

В краткую оценку входит проверка сухожильных и выявление  патологических рефлексов.

Местное обследование  раны  чрезвычайно важно, но это  следует  делать не раньше, чем на этапе квалифицированной помощи.

На этапе  первой  врачебной помощи - только внешний осмотр. При этом необходимо обращать внимание на характер отделяемого.

Выделение мозгового  детрита  и  ликвора -  абсолютный признак  проникающего ранения.

Неврологическое обследование дополняется рентгенологическим.

Диагностическая ценность ЭХО-ЭГ и каротидной  ангиографии  у  раненых в остром периоде мала.

Следует помнить  о выявлении других сочетанных повреждений.

 

 

Медицинская помощь и лечение открытых повреждений  черепа

и головного мозга на этапах медицинской эвакуации.

 

При оказании  первой помощи  раненому в череп  следует помнить о необходимости максимально бережного обращения с  ним. При этом  раненого не следует тормошить, поднимать. При наличии раны накладывается асептическая повязка. Раненый бережно  перекладывается на  носилки. Под  голову  подкладывается  скатка  из шинели, кладется подстилка из сена или  соломы. Проводятся  мероприятия по профилактике аспирации крови и рвотных масс - голова поворачивается в сторону, или раненый поворачивается набок.

На этапе  первой  врачебной  помощи выделяют 3 группы раненых:

а) подлежащие эвакуации  на следующий  этап, причем  раненые  с  подозрением  на  внутреннее  кровотечение или с обильной ликвореей направляются на этап квалифицированной помощи  санитарным  транспортом в первую очередь;

б) нетранспортабельные  (агонирующие) - при наличии обширных разрушений черепа и резко выраженных  признаков  нарушений  дыхания, глотания и падения сердечно-сосудистой деятельности;

в) нуждающиеся  в неотложных мероприятиях на данном этапе при  нарушении  сердечно-сосудистой  деятельности, дыхания, при  наличии  рвоты, психомоторном возбуждении и т. д.

При слабом  пульсе, понижении артериального  давления вводятся  камфора, кофеин, эфедрин. При нарушении дыхания производят инъекцию лобелина, цититона, а при ослаблении дыхания, вызванного аспирацией  в дыхательные пути крови и рвотных масс - выполняется  трахеостомия.

При западении  языка - прошивание его по средней  линии  толстой нитью с последующей  фиксацией к подбородку.  При  психомоторном  возбуждении вводится хлоралгидрат в  клизме. На  передовых  этапах  медицинской эвакуации  не  следует применять у таких раненых нейроплегики, т. к.  это опасно при отсутствии непрерывного  наблюдения  за ними.

При оказании помощи в полном объеме к выше перечисленным  мероприятиям добавляется  введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина.

При заполнении  первичной  медицинской карточки следует оценить и отметить состояние  сознания: всех транспортабельных раненых  как можно быстрее  эвакуируют  самым щадящим транспортом.

На этапе  квалифицированной помощи выделяется 3 группы раненых: 

1) с симптомами  нарастающего сдавления  головного   мозга, наружным кровотечением  и обильной ликвореей;

       2) нетранспортабельных (агонирующих);

3) подлежащих эвакуации в специализированный госпиталь.

Последняя группа раненых - самая многочисленная, т. е.  составляет 90-94%  к числу всех раненых  в череп.

На этом этапе  производится оказание помощи по жизненным  показаниям при наличии:

1) признаков  нарастающего внутричерепного давления, вызванного гематомой (признаками нарастающего  внутричерепного  давления  являются  прогрессирующее ухудшение     состояния, усиливающаяся    головная  боль, ригидность мышц,   прогрессирующее  урежение  пульса, помрачение, а затем утрата сознания);

2) признаков  продолжающегося наружного кровотечения,

3) ранений желудочков мозга, сопровождающихся обильной ликвореей.

 

В период Великой  Отечественной войны Н. Н. Бурденко писал: «При всех вариантах не нужно  забывать, что операции наспех, вслепую,   при пальцевом обследовании  и лихорадочное  трепанирование  приносит только вред. Выгоднее оперировать позже, чем оперировать плохо».

Сущность операций, производимых  по жизненным показаниям, сводится к экономному иссечению  мягких  тканей, трепанированию костного дефекта, удалению  эпидуральной, субдуральной и, реже,  внутримозговой гематом с последующей окончательной остановкой  кровотечения (обшивание   оболочечных  сосудов, наложение  лигатур  или  клипс).

Паренхиматозные кровотечения хорошо останавливаются применением 3%  раствора перекиси водорода, фибринной пленки   или теплого  физиологического раствора.

Показанием  к неотложной  операции  является  также  обильная  ликворея при  ранении  желудочков  мозга. Если  при этом не принять  срочных мер, то наступает коллапс мозговых желудочков. В результате  этого может прекратиться продуцирование ликвора, что приводит к гибели раненого.

Наряду с  этим канал, по которому происходит истечение  ликвора, служит входными воротами для проникновения микробных тел в глубинные отделы  мозга с последующим развитием тяжелых инфекционных осложнений (менинго - энцефалит, менингит).

При ликворее  производится  экономное  иссечение  краев  раны, расширение травматического дефекта черепа, удаление костных осколков из раневого канала и наложение глухих швов на мягкие ткани  с целью прекращения ликвореи.

Противопоказаниями  к операции являются:

1.  Обширные  повреждения  мозга, несовместимые   с  жизнью,  или  имеющиеся  обширные повреждения костей  свода или основания черепа, выраженные симптомы повреждения мозгового ствола с глубоко проходящим раневым каналом.

2.  Тяжелое  шоковое, коматозное  или  предагональное  состояние непосредственно после  транспортировки.

3.  Резко выраженное  психомоторное возбуждение или часто повторяющиеся судорожные припадки.

4.  Наличие  тяжелых расстройств дыхания  и глотания и выраженная ригидность  мышц конечностей.

5.  Развитие  гнойного менингита, тяжелой пневмонии. 

После операции необходимо обязательное предоставление раненому покоя в течение 3-х недель. Это связано  с  тем, что  декомпрессионная трепанация черепа приводит к уменьшению отека и набухания мозга,   увеличению  субарахноидальных щелей. Это  обстоятельство  способствует  дальнейшей травматизации мозга при эвакуации и повышает опасность  возникновения инфекционных осложнений.

Все остальные  раненые подлежат дальнейшей эвакуации  в специализированный госпиталь. В  пути  следования  необходимо обеспечить наблюдение за ранеными, главным образом  для того, чтобы  предотвратить возможную асфиксию вследствие аспирации рвотных масс или западания языка. Следует иметь в виду, что наиболее щадящим  является воздушный транспорт.

Всех транспортабельных  раненых с открытыми травмами и  переломами костей  черепа  направляют  в специализированный госпиталь  для раненых в голову, шею и позвоночник.

Окончательная диагностика ранений черепа и  мозга, определение  показаний и  характера оперативного  вмешательства  с  последующей госпитализацией  раненых возможна лишь в условиях специализированного госпиталя, с приданной ему группой  специалистов-хирургов, офтальмолога, стоматолога, рентгенолога и отоларинголога.

Нейрохирургические  отделения этого госпиталя должны работать, как слаженный конвейер.   Значительная роль отводится работе рентгеновского кабинета и работе парикмахеров (стрижка, бритье головы). После санитарной  обработки раненые в голову поступают в диагностическую перевязочную, где производится обследование нейрохирургом и невропатологом,  а при необходимости - окулистом, стоматологом.

После уточнения  диагноза раненые подразделяются на две группы.

1.  Раненые  в покровы черепа. Им первичная  хирургическая обработка производится  в перевязочной хирургом общего профиля. После этого большинство  из  этих оперированных больных направляются через 1-2 дня в ГЛР.

2.  Раненые  с повреждениями черепа и мозга,  которые госпитализируются в  нейрохирургическое отделение. Из  них в свою очередь выделяется 3 группы раненых:

а) подлежащие операции в первую очередь (по жизненным показаниям);

б) подлежащие операции во вторую очередь;

в) подлежащие только госпитализации - раненые с обширными  разрушениями черепа и головного мозга или в состоянии тяжелой комы.

Первые две  группы раненых помещаются в предоперационные  палаты, где  они  отдыхают после  транспортировки и где им проводятся дополнительные исследования, уточняющие характер повреждения.

В операционной на 2-3 столах работают один нейрохирург  и два  ассистента. Большинство операций производится под местной  анестезией. Основными принципами  современных  методов  лечения открытых  черепно-мозговых ранений являются:

1.  Ранняя  первичная  хирургическая обработка  с целью профилактики раневой  инфекции.  Первичная хирургическая   обработка ран головного мозга  может быть  ранней (выполненной  в 1-3 сутки), отсроченной - выполненной на  4-6 сутки), поздней (позже 7 суток).

2.  Радикальность  и, если допускает состояние  больного, одномоментность всех  хирургических манипуляций на черепе и мозге.

3.  При отсутствии  противопоказаний  -  завершение  операции  первичной обработки  пластическим  закрытием  дефектов в твердой  мозговой оболочке и черепе и глухим швом покровов черепа.

4.  Тщательное  до - и послеоперационное обследование  и наблюдение с применением  всех  необходимых  мероприятий   и  лечебных средств, направленных на борьбу с отеком мозга и гнойными осложнениями.

Техника первичной  хирургической обработки раны складывается  из экономного иссечения нежизнеспособных мягких тканей и  расширения раны с целью лучшего осмотра на всю ее глубину.

Расширяется дефект в костях до пределов неповрежденной твердой мозговой оболочки. Острые концы костного дефекта скусываются, и  краям придается округлая форма. Удаляются свободно лежащие костные  отломки  и  гематома с поверхности твердой мозговой оболочки, края  экономно иссекаются.

Если твердая  мозговая оболочка не повреждена,  то показания к  ее вскрытию должны быть сужены (подозрение на  наличие  подоболочечной гематомы, нарастающий  отек головного мозга).

Хирургическая тактика при комбинированных  радиационных поражениях  состоит в том, чтобы как можно раньше произвести первичную хирургическую обработку раны черепа и мозга и закончить  по  возможности  наложением  глухих швов. При этом очень важны тщательный гемостаз и применение антибиотиков.