Повреждения черепа и позвоночника

В основе патогенеза сотрясения головного мозга лежат  временные функциональные расстройства ЦНС,   ее вегетативных центров, что ведет к  развитию редуцированного или полного астеновегетативного синдрома.

Это определяет  лечебную  тактику, направленную на уменьшение  дисфункции отдельных  групп нейронов и восстановление функционального синергизма.

Лечение:

      1. Постельный режим 10-15 дней.

      2. Седативная терапия   (бром - кофеиновые  микстуры; препараты, пролонгирующие сон (радедорм, ноксирон).

      3. Глютаминовая  кислота 0,5 х 3 р. (единственная  аминокислота, окисляющаяся в мозге,  способствует окислительному обмену, выделению медиаторов).

4. Аминалон - 0, 25 х 3 р, стабилизирует энергетические процессы, повышает дыхательную активность ткани  мозга.

Измерение ликворного давления: в 9% повышено, 23%понижено,  68% нормальное.

При гипертензии - вводится лазикс (фуросемид) по 40 мг  х 2-3 р.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА.   КЛИНИКА,  ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ  НА ЭТАПАХ МЕДЭВАКУАЦИИ

 

Закрытые повреждения  позвоночника и спинного мозга разбирались  или будут разбираться в курсе травматологии и ортопедии  или нейрохирургии.   Это  обстоятельство делает возможным ограничиться лишь разбором некоторых особенностей оказания медицинской  помощи этой категории пострадавших в военное время.   Количество закрытых повреждений позвоночника при  применении  ядерного  оружия  резко возрастает (до 7%  в Хиросиме и Нагасаки).   В минувшую войну огнестрельные ранения позвоночника составили до 9, 5%.  Огнестрельные ранения позвоночника делятся по виду ранящих снарядов на пулевые, осколочные,  шариковые и др. По уровню повреждения - ранения шейного,  грудного,  поясничного и крестцового отделов.

По характеру  раневого  канала:  слепые,   сквозные, касательные. Ранения позвоночника с повреждением спинного мозга и без повреждений спинного мозга,  паравертебральные.

Ранения изолированные  и сочетанные.

Большое значение имеет выделение проникающих  и непроникающих ранений. Проникающие - это такие,   при которых нарушены  целостность стенки костно - мозгового канала: повреждены дужки,  основания поперечных или остистых отростков,  задняя поверхность тела позвонков. Необходимо помнить,  что помимо полного или частичного анатомического перерыва спинного мозга  при  огнестрельных  ранениях  могут быть сотрясение,  ушиб или сдавление его.

Диагностика огнестрельных  повреждений позвоночника основывается на сведениях о механизме травмы,  на результатах исследований раны и смежных органов,   на данных неврологического и рентгенологического исследований. При этом имеется много  общего  в  клинике открытых и закрытых повреждений позвоночника.   В момент ранения в спинной мозг пострадавшие ощущают удар в спину  или  ноги.   Затем  наступают явления спинального шока:  развивается паралич,  утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга.   Большинство раненых на боль не  жалуется,   вялы,  безучастны.  Раненые с субарахноидальным кровоизлиянием,  с ущемлением задних корешков спинного мозга с частичными повреждениями элементов конского хвоста   испытывают жестокие боли,  громко стонут,  иногда кричат,  требуя помощи.

Более чем  в  половине случаев наблюдаются нарушения  функции  тазовых органов,   чаще мочеиспускания,  реже - дефекации.  Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга отмечается задержка мочи и кала.  Задача войскового врача - заподозрить повреждения позвоночника и спинного мозга.

 

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Первая помощь:   наложение  асептической  повязки,   введение  обезболивающих,  иммобилизация позвоночника и бережная транспортировка.   Следует помнить,   что вынос раненого на себе не пригоден,  так как может произойти вторичное смещение отломков и повреждение спинного  мозга.   Такие пострадавшие нуждаются в крайне бережном перекладывании минимум  двумя  санитарами.   Носилки  требуются  с  твердой прокладкой или вакуумные.

 

Первая врачебная  помощь

Особое внимание следует уделять иммобилизации  поврежденного  сегмента.  При нарушении дыхания центрального происхождения накладывается трахеостома.   При задержке мочи - производится катетеризация мочевого пузыря.  Все раненые должны получить профилактические дозы антибиотиков,  столбнячного анатоксина.

Перед дальнейшей эвакуацией раненых необходимо фиксировать  к  носилкам их парализованные нижние конечности.   В  холодное  время  года раненых надо тепло укутывать.   От применения грелок на парализованные отделы тела следует отказаться,   так как возможны ожоги.

 

Квалифицированная медицинская помощь.

 

При сортировке необходимо выделить группы раненых, нуждающихся  в квалифицированной хирургической помощи по жизненным  показаниям, и нетранспортабельных по тяжести состояния.  Остальных эвакуируют в специализированный госпиталь.  Хирургическое вмешательство непосредственно  на  позвоночнике на данном этапе медэвакуации не  производится.   Оперируются лишь раненые по поводу продолжающегося  наружного кровотечения,   также с опасными для жизни повреждениями  органов груди,  живота,  диагностика которых будет весьма затруднена.

 

Специализированная  медицинская помощь.

 

Показаниями к  операции являются:

1) Все  ранения  в область позвоночника,   за  исключением массивных разрушений  позвоночного столба.

2) Закрытая травма  позвоночника с  явлениями   сдавления  спинного мозга. 

3) Безуспешная  консервативная репозиция перелома  позвоночника.

Остальные раненые  после противошоковой терапии  эвакуируются  в специализированное лечебное учреждение тыла страны.

Оперированные по поводу  проникающего  ранения  позвоночника  при  гладком  послеоперационном течении могут быть эвакуированы в  тыловые лечебные учреждения для спинальных больных через две  недели после операции.

Таким образом,  разобранная на лекции патология военного времени относится к категории тяжелых и требует от  медицинских  работников не только хороших профессиональных знаний,   но и чуткого  и внимательного отношения к пострадавшим,  ибо любой дефект в оказании необходимого пособия может привести к тяжелым последствиям.

 

ЛЕКЦИЯ 6

ТРАВМЫ ГРУДИ  И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ  ЭВАКУАЦИИ

 

«Хирургу, оказывающему неотложную помощь при  тяжелой  травме груди, приходится особенно остро  сознавать, что при этом подвергается суровому испытанию  широта  его  кругозора, общехирургическая подготовка, диапазон технических возможностей.  Чтобы быть на высоте  положения,  он  обязан  много  уметь,  понимать  и   знать».  (Е.А. Вагнер, 1981 г)

Частота ранений  грудной  клетки во время войны  колеблется и  зависит от конкретной обстановки.  В среднем, во время ВОВ частота  ранений  составляла от 7 до 10 %, во Вьетнаме - до 16 %,  по данным  А.П. Куприянова  (Ленинградский  фронт)  -  до  20%   (снайперский огонь), в современных условиях - около 14 %.

Проникающие ранения за все годы ВОВ составили 41%, последний  год - 44%.  В будущем сохранится соотношение проникающих и непроникающих. Вьетнам -88,1%  и 11,8%.  Однако закрытых травм  должно  быть больше. Оценивая результаты лечения раненных в грудь во время ВОВ с позиций сегодняшнего дня,  следует признать, что результаты оказались мало позитивными.  Так, до 66% всех раненых с проникающим  характером  повреждений  погибали в течение первых 7-ми  дней.

Какие же основные причины летальных исходов?

По данным патологоанатомов, оказалось, что у доставленных живыми на этап КвХП причиной смерти были:

1) Кровопотеря  и тяжесть повреждений - 12,4% ( из  них кровопотеря свыше 2 л оказалась  только у 1% погибших).

2) Шок и кровопотеря  - 7%.

3) Шок - 8%.

4) Гемопневмоторакс -66% (при этом кровопотеря была невелика и не могла сама по себе вызвать смерть).

Таким образом, 3/4 раненых (включая шок) погибли  от функциональных нарушений.

Статистика  тыловых учреждений также весьма удручающа:  более  70% погибли от инфекционных осложнений (эмпиема и сепсис). Оставшиеся в живых - целая армия инвалидов с хроническими  плевритами,  свищами, хронической эмпиемой.  Поэтому, спасая жизнь раненому, не  следует  забывать  слова  замечательного  хирурга  прошлого  века И.В. Буяльского и постараться «...чтобы эта сохраненная жизнь,  по возможности,  была и менее тягостна».

Опыт лечения  раненых во время локальных войн последних двух  десятилетий показал,  что процент осложнений и летальных  исходов  можно  значительно  снизить  за счет оказания своевременной и качественно выполненной медицинской помощи.

 

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ  ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

При изучении темы «Огнестрельная рана» вопрос касался, главным образом,  ранения мягких тканей с зонами раневого канала (раневой канал, зона первичного некроза, зона молекулярного сотрясения). Все эти особенности огнестрельной раны присущи  и  ранениям грудной клетки. Но здесь на первый план выступают общие нарушения  жизненно важных функций организма,  вначале функциональные, которые  затем  быстро ведут к смерти.  Сам же субстрат огнестрельной  раны имеет второстепенное значение.

Особенности:

1. Грудь  -  уникальная анатомическая область,  где имеется отрицательное давление,  без которого ни органы дыхания,  ни органы кровообращения не  могут функционировать.

2. Кровопотеря  - кровотечение,  в основном внутреннее, т.е. внутриплевральное,  обычно  за  счет  повреждений сосудов грудной клетки (межреберных артерий,  внутригрудной артерии,  или сосудов средостения).

Ранения легкого, как правило, не сопровождаются большой кровопотерей,  т.к.  легкое - это мембранозная ткань, которая не содержит крупных сосудов, которая при ранении не оказывает большого  сопротивления ранящему снаряду,  и,  следовательно,  ткань как бы  «прошивается», а не разрывается. Кроме того, легочная ткань обладает большими возможностями для остановки кровотечения,  т.к. содержит много тромбопластина.  Однако  внешний  вид  поврежденного легкого обманчивый:  легкое пропитывается кровью и создается впечатление о его нежизнеспособности,  хотя на  самом  деле  степень  повреждения преувеличена. Кроме того, ткань легких обладает большой устойчивостью к развитию инфекции (из 100 ран легкого нагнаивается одна). Следовательно, не следует спешить удалять легкое.

Гемоторакс: малый, средний, большой, тотальный.

Внутриплевральное кровотечение  неравноценно кровопотере  наружной, т.к.  здесь не только уменьшение ОЦК, но и сдавление легкого, вен,  предсердия  -  это  ведет к нарушению притока крови к  сердцу, уменьшению МОС.  Таким образом, 1 л  излившейся  крови  в  плевральную полость может привести к смерти, а 1,5 л при наружной  кровопотере крайне опасно, но не смертельно.

3. Пневмоторакс - действие аналогичное,  т.е. и кровотечение  (гемоторакс) и пневмоторакс ведут к сдавлению легкого. При этом в сжатом  (коллабированном)  легком значительно уменьшена или почти  полностью прекращена вентиляция,  в то же  время  кровообращение нарушено незначительно.  Таким образом, кровь, поступающая в легкое, не оксигенируется, и в левое сердце возвращается опять же венозная кровь. Вследствие такого шунтирования венозной крови быстро нарастает гипоксия.  Такая картина  характерна  для   закрытого  пневмоторакса.  При  открытом  пневмотораксе развивается:

1. «парадоксальное дыхание» - в момент вдоха воздух из легкого на стороне  ранения засасывается в здоровое, а при выдохе из здорового легкого воздух частично  попадает  в  поврежденное  («перекачивающийся  газ» или «маятникообразный воздух»), количество его может достичь 150-250 см³ при каждом вдохе;
2. флотирование средостения. «Парадоксальное  дыхание» и флотирование средостения быстро приводят к  развитию «плевро-пульмонального шока» (синдром  кардиопульмональных расстройств).  Клапанный  пневмоторакс (внутренний, наружный) - с каждым вдохом увеличивается количество  воздуха  в  плевральной  полости, что ведет к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов,  сдавлению трахеи и бронхов. При всех видах пневмоторакса и гемоторакса развивается гипоксия.

Компенсаторной  реакцией на гипоксию является форсированное дыхание. В норме на высоте вдоха в альвеолах отрицательное давление достигает  10 мм. вод. ст.  За счет этого градиента давления  между альвеолярным и капиллярным пространством осуществляется диффузия газов.  Однако при форсированном дыхании отрицательное  давление увеличивается до 25 мм.  Поэтому в альвеолы инфундирует не только газ,  но и жидкая часть крови, таким образом, форсированное дыхание ведет к отеку легких..

4. «Засорение»  бронхов - происходит в  результате  действия двух  механизмов:

1. излившейся крови хотя и мало,  но в смеси с  секретом ее оказывается достаточно, и образуется пробка;
2. изменившееся давление при форсированном дыхании приводит к парезу механизма,  очищающего бронхи. Наступает закупорка бронхов, что ведет к ателектазу легочной ткани, к гипоксии, которая вызывает гиперсекрецию и, в  свою  очередь,  увеличивает  «засорение»  бронхов (круг Курнана).

5. При закрытых  травмах, ведущих к нарушению  каркаса грудной  клетки  (множественные   переломы  ребер) с образованием  реберного клапана, появляются так называемые парадоксальные экскурсии   грудной клетки:  во время вдоха реберный клапан западает и колотит по легкому,  нарушая его работу,  а в случае образования грудино-реберного клапана удар приходится по сердцу.  В этих случаях каждый вдох приближает пострадавшего к смерти,  т.е. гипоксия становится необратимой.

Перелом только одного ребра у пожилого человека  может  быть  опасным вследствие развития дыхательной недостаточности из-за болей и уменьшения вентиляции до 65%. Поэтому повреждение каркаса грудной клетки всегда прогностически неблагоприятно:  в первые сутки  состояние может оставаться удовлетворительным, а на третьи - уже катастрофическим.