Повреждения черепа и позвоночника

6. Повреждение  диафрагмы  ведет к нарушению герметизма,  смещению органов брюшной полости в плевральную,  коллабированию легкого и т.д., что равноценно возникновению пневмоторакса. Диафрагма обеспечивает свыше 60% объема вентиляции. Поэтому само повреждение диафрагмы является показанием к торакотомии.

7. Повреждение сердца  - может возникнуть как при прямом, так и непрямом воздействии травмирующего агента  (за  счет  бокового  удара при прохождении в нескольких сантиметрах от сердца). Ушиб сердца ведет к нарушению работы сердца как насоса,  т.е.  к снижению МОС и гипоксии.

Таким образом, при повреждениях груди нарушается биомеханика  дыхания и кровообращения,  ведущая к гипоксии: нарушение внешнего  дыхания (гипоксическая гипоксия),  кровопотеря  (гиповолемическая гипоксия).  Весь  этот  сложный механизм патологических изменений может быть обозначен как травмотропное.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

За основу принята  классификация П.А. Куприянова.

Повреждения груди делятся  на закрытые и открытые (ранения).

Закрытые: с  повреждением  костей  и без повреждения костей. Каждая из этих групп - без повреждения  внутренних  органов  и  с  повреждением внутренних органов.  Кроме того, выделяют сочетанные повреждения:  повреждения груди плюс повреждения других  анатомических областей.  Чаще всего в мирное время: 1) повреждения груди и головы;  2) груди и конечностей;  3) груди и живота. Комбинированные повреждения.

Открытые (ранения):

1) по  характеру ранящего  снаряда:  колото-резаные и огнестрельные  (пулевые, осколочные);

2) по характеру раневого  канала: слепые, сквозные, касательные;

3) по отношению к  плевральной  полости:  проникающие, непроникающие;

4)  с  повреждением  костей,  без повреждения костей;

5) с повреждение внутренних  органов,  без повреждения   внутренних органов;

6) с пневмотораксом;

7) с гемотораксом;

8) с гемопневмотораксом;

9) торакоабдоминальные ранения (10%  всех раненных в грудь): с повреждением органов груди;  с повреждением органов  живота;  с повреждением  органов  забрюшинного пространства;  сочетание этих  повреждений. (Ранение М.Ю. Лермонтова).

10. Множественные ранения,  сочетанные, комбинированные.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА  ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ГРУДИ И ОБЪЕМ  ПОМОЩИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ  ЭВАКУАЦИИ

 

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Основные симптомы при переломах ребер: ограничение  дыхания на стороне травмы,  при  ощупывании локальная болезненность, крепитация костных отломков,  патологическая подвижность, а при реберном  клапане - парадоксальная экскурсия грудной клетки. При нарастании острой дыхательной недостаточности кожные  покровы  серые,  могут быть синюшние, тахикардия, гипертензия (за счет гипоксии).

Объем помощи:

1. При изолированных  переломах:

-  первая помощь  - эвакуация в МП;

- доврачебная  (санитарный инструктор, медсестра, фельдшер): дача  анальгина и эвакуация в МП;

- первая врачебная  помощь  - межреберная блокада 0,25-0,5%  раствором новокаина по  10 мл в каждое межреберье (если перелом одного ребра,  то блокада трех межреберий:  на одно ребро выше  и ниже места перелома);

- эвакуация  в госпиталь,  лучше минуя этап  КвХП.  Лечение  консервативное.

2. При множественных  створчатых переломах ребер:

-  первая помощь  (в порядке взаимопомощи) - введение  промедола (при наличии шприц-тюбика); обязательно циркулярная давящая повязка с пелотом  для  вдавления  реберного          клапана; эвакуация в МП в положении сидя;

- доврачебная  - введение промедола из  шприц  - тюбика, если он не вводился  ранее; дача кислорода; применение  циркулярной повязки, если она  не была наложена ранее; эвакуа-         ция санитарным транспортом в положении сидя;

- первая врачебная помощь - паравертебральная новокаиновая  блокада (на одно ребро выше и ниже мест переломов); фиксация реберного клапана отдельными шелковыми швами (под-         кожно)  под  местной  новокаиновой  анестезией к отломку  лестничной шины, который должен быть предварительно фиксирован к грудной клетке четырьмя отрезками тесьмы (бинта). Так  должно  быть  осуществлено  вытяжение  реберного клапана и ликвидирована парадоксальная экскурсия грудной клетки;  дача кислорода по показаниям; внутривенное введение сердечных (строфантин 0,05% - 0,25-0,5 мл, корглюкон 0,06%  - 0,5-1,0 мл в 20 мл 40%  глюкозы) и подкожно  сосудистых препаратов (кофеин,  мезатон);  эвакуация  на   этап КвХП.

-  квалифицированная хирургическая помощь  - стабилизация реберного клапана с помощью спиц (стержней) из комплекта  КСТ-1, проведенных в направлении, перпендикулярном сломаным ребрам, с упором концов на ключице и реберных дугах.

 

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ  АСФИКСИЯ

Наступает при  резких сдавлениях грудной клетки,  вследствие  этого внезапно повышается давление в легких,  бронхах,  сердце  и  сосудах. Это ведет к стремительному переполнению венозных сосудов  кровью и пропитыванию кровью легких,  клетчатки средостения, подкожной жировой клетчатки, слизистых и кожи. Кровоизлияние в ткани вызывает отек тканей,  особенно слизистой и подслизистого слоя, что ведет к сужению просвета трахеи изнутри и,  следовательно,  к  асфиксии.  Клиническая картина типична:  кожа лица,  шеи, верхней  части груди цианотична, с множественными петехиями, в тяжелых случаях быстро нарастает дыхательная недостаточность,  потеря сознания, двигательное возбуждение (за счет гипоксии).

Объем помощи:

-  первая помощь:  освобождение от завалов,  очищение  полости  рта,  ИВЛ,  введение промедола из шприц-тюбика (при наличии), быстрая эвакуация;

-  доврачебная   помощь:  если  помощь оказывается  на месте происшествия, то мероприятия  те же.  Главное -  срочная   эвакуация в МП;

-  первая врачебная помощь - введение  анальгетиков  (50% раствор анальгина - 4 мл, промедола 2% - 1 мл), сердечных средств (корглюкон), преднизолона - 60 мг, выполнение шейной ваго - симпатической блокады по А.В. Вишневскому на одной стороне 0,25%  раствором новокаина -  30-40 мл (для улучшения трофики, поэтому действие ее проявится не сразу!),  ИВЛ,  дача кислорода, срочная эвакуация  на этап КвХП.

-  квалифицированная хирургическая помощь  - при нарастании дыхательной недостаточности необходима срочная трахеостомия и проведение противоотечной терапии.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА  ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ И ОБЪЕМ  ПОМОЩИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ  ЭВАКУАЦИИ

1. Непроникающие  ранения - могут быть  с повреждением  костей  и  повреждением  внутренних  органов (травматический пульмонит, травматический плеврит).  Могут  сопровождаться  значительным  кровотечением при повреждении подключичных сосудов.

Объем помощи:

- Первая  помощь - асептическая повязка,  при обширных ранах введение промедола из шприц-тюбика (при его наличии), эвакуация в МП;

- Доврачебная помощь - введение анальгина или промедола, если не вводились ранее, эвакуация в МП;

- Первая врачебная помощь - исправление повязки,  при наружном кровотечении - остановка кровотечения (наложением  лигатуры, зажима,  прошиванием сосуда в ране, тампонадой раны),  введение  анальгетиков,  антибиотиков,  столбнячного анатоксина (0,5мл  подкожно),  при отсутствии ранее проведенной активной иммунизации показано дробное введение 3000  АЕ ПСС; эвакуация на этап КвХП.

- Квалифицированная хирургическая помощь - как правило,  при  легкой и средней степени тяжести раненые не нуждаются в оказании хирургической  помощи  и  должны быть эвакуированы в  ГЛР или ВПХГ.

2. Проникающие   ранения -  нарушается целостность  пристеночной плевры.  Как правило,  сопровождаются  появлением  подкожной эмфиземы, гемопневмотораксом, при ранении легкого - кровохарканьем.

Гемоторакс -  особенностью  излившейся в плевральную  полость  крови является ее свертывание при продолжающемcя кровотечении,  а  затем (через 6 часов) кровь развертывается (фибринолиз).  На этом  основана проба Рувилуа-Грегуара:  если  полученная  при  пункции  плевры кровь свертывается, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

3  Оказание помощи:

- Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки с помощью пакета перевязочного  медицинского  индивидуального после предварительного смазывания кожи вокруг раны вазелином, введение промедола (шприц-тюбик),  транспортировка на поврежденном боку;

- Доврачебная  помощь - к вышеперечисленным мероприятиям добавляются: дача кислорода,  введение  кордиамина,  горячее  питье, эвакуация в МП;

- Первая врачебная помощь (МП):

 

а)  при закрытом пневмотораксе:

- по показаниям  повторное  введение  промедола  (применение  морфина  нецелесообразно   вследствие его угнетающего действия на дыхательный центр!);

- межреберная  (паравертебральная) новокаиновая  блокада (блокада межреберий,  где находится рана, и на одно  межреберье  выше и ниже раны - по 10 мл 0,25%  раствора новокаина);

- окклюзионная  повязка;

- внутримышечное    введение    антибиотика;

- подкожное  введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- эвакуация   на этап КвХП санитарным транспортом  в полусидячем положении, но  лучше сразу в госпиталь;

 

б)  при открытом пневмотораксе:

- шейная  вагосимпатическая   блокада  по  А.В. Вишневскому на  стороне ранения для купирования кардио-пульмонального шока  (0,25% раствор новокаина 40-50 мл), развивающегося вследствие флотации средостения (эффективность блокады определяется по появлению синдрома Горнера: птоз, миоз, энофтальм);

• межреберная  (паравертебральная) блокада для снятия болей;
• окклюзионная повязка;
• введение  промедола;
• введение антибиотика внутримышечно;
• введение 1 мл кордиамина  подкожно,  сердечных  гликозидов  (корглюкон 0,06 %  -  0,5-1,0  мл  внутривенно  в 20 мл 40% раствора глюкозы);
• подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;
• дача кислорода;
• эвакуация на этап КвХП санитарным транспортом в полусидячем положении;

 

в)  при клапанном пневмотораксе:

- шейная вагосимпатическая   блокада  по  А.В. Вишневскому   на стороне ранения,

- межреберная  (паравертебральная) новокаиновая  блокада,

- пункция плевральной  полости толстой иглой для  удаления воздуха (II межреберье  по средне-ключичной линии) с  оставлением  клапанного дренажа  (палец от перчатки на павильоне        иглы). При наличии одноразового набора лучше выполнить торакоцентез  под местной анестезией с оставлением трубки и  подсоединением лепесткового клапана или нарастить трубку с        тем, чтобы  ее можно было опустить в бутылку с фурацилином  (подводный клапан);

- окклюзионная  повязка;

- введение промедола;

- введение  антибиотика;

- введение  сердечных  препаратов, кордиамина;

- подкожное  введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- дача кислорода;

- эвакуация   на этап КвХП санитарным транспортом  в полусидячем положении;

 

г)  при гемотораксе:

- межреберная  блокада;

- окклюзионная  повязка;

- введение промедола;

- введение  антибиотика;

- введение сердечных  препаратов;

- дача кислорода;

- горячее питье;

- подкожное  введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- при тяжелом шоке и массивной кровопотере необходимо струйное  введение одного из противошоковых растворов (полиглюкин, физ. раствор, 5% раствор глюкоза) в количестве 500 мл;

- эвакуация   санитарным  транспортом  в  положении на раненом  боку (при ранении легкого) или полусидя.

На всех  поступивших  в МП раненых необходимо заполнить  первичную медицинскую карточку или  написать  в  медицинской  книжке  обстоятельства травмы, диагноз и выполненные мероприятия.

-  Квалифицированная хирургическая помощь:

При поступлении  выделяют потоки:

- с тяжелым  повреждением груди, нуждающиеся  в неотложной хирургической помощи  по жизненным показаниям;

- в состоянии  шока I-II степени,  не нуждающиеся  в неотложной хирургической помощи;  срочная операция у них выполняется  после проведения противошоковой терапии;

- в состоянии  средней тяжести и легкораненые,  которых после  оказания соответствующей  помощи направляют на эвакуацию;

- с тяжелыми  повреждениями груди,  доставленные  в крайне тяжелом состоянии  или агонирующие.  Им проводится  симптоматическое  лечение.

Общая принципиальная схема лечения  раненых  на  этом  этапе включает:

- раннее и  полноценное дренирование плевральной  полости;

- восполнение  кровопотери;

- эффективное  поддержание проходимости дыхательных  путей;

- устранение  боли;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- антимикробную  и поддерживающую терапию;

- при продолжающемся  кровотечении - торакотомию.

Различают неотложные  торакотомии,  срочные (в течение I суток) и отсроченные (через 3-5 суток) операции.