Повреждения черепа и позвоночника

При отсутствии  воспалительных  изменений  в ране, радикально выполненной операции и возможности наблюдения за раненым до  снятия  швов,   как правило, накладывается глухой шов раны. В остальных случаях после  очищения  раны  от  инородных  тел, костных  отломков, некротических  тканей  и появления свежих грануляций показано наложение вторичного шва.

При незначительном  повреждении  вещества мозга,   отсутствии  повышенного внутричерепного давления и  общем  удовлетворительном  состоянии раненого можно произвести пластику дефекта кости черепа  органическим стеклом или быстро твердеющей  пластмассой  (стикрилом).

Для профилактики инфекционных  осложнений  вводят  эндолюмбально антибиотики  (цефалоспорины, аминогликозиды, левомицетин) в дозе 50 000 – 100 000 ЕД  сразу после операции. Следует  избегать  применения  концентрированных растворов     пенициллина. Препарат     разводят  так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000  ЕД антибиотиков. Местное применение в мозговую рану антибиотиков противопоказано.

Рекомендованные в свое время и утвердившиеся в нейрохирургической практике  эндолюмбальные введения пенициллина и стрептомицина не могут найти в настоящее время  широкого  применения прежде  всего по  причине развития большого числа устойчивых к этим антибиотикам штаммов микробов.

Кроме того,  при применении этих антибиотиков нередки  тяжелые  осложнения - токсические реакции и эпилептические припадки. Поэтому  целесообразно использовать новые антибиотики широкого спектра действия - канамицин, мономицин, полимиксин - М., левомицетин и др.

В дозах  от 100 000 ЕД до 250 000 ЕД антибиотики можно  вводить интрокаротидно.

Внутривенно можно  вливать растворы морфоциклина (150 000 ЕД  2 раза в сутки) или олететрина ( по 200 000 ЕД 2 раза в сутки).

При выпадении  или выбухании в рану мозгового вещества необходимо защищать его ватно-марлевым «бубликом». При  проведении  дегидратационной  терапии  для  борьбы  с отеком и набуханием мозга применяют хлористый натрий 10-15% внутривенно до 20 мл,  40% раствор глюкозы до 100 мл,  40% раствор уротропина 10 мл.

Внутримышечно вводят 25% раствор сернокислой магнезии 10 мл. Очень эффективны  гипертонические растворы мочевины и маннитола, приводящие к снижению внутричерепного давления  через  10-30  мин. после начала  введения. Эти  препараты  вводятся внутривенно в  дозе 1 г на 1 кг веса раненого.

Мочевина применяется  в 30%  растворе (на 10% раствора глюкозы) маннитол - в 15% растворе глюкозы или на физиологическом растворе.

Проводят повторные  люмбальные пункции. Голове придают  возвышенное положение.

Осложнения.  Среди инфекционных  осложнений   наиболее   часто встречаются менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, остеомиелиты костей черепа.

Организация хирургической  помощи  раненым  в череп во время  войны существенно влияет на исходы лечения. Так, по  данным  американских авторов,   в начале  войны в Корее, когда раненые в череп эвакуировались непосредственно в Японию без оказания им специализированной помощи в американских лечебных учреждениях, частота инфекционных осложнений у них достигала 41, 1%. После того,  как была создана двухэшелонная система лечения, и  первоначально нейрохирургическая помощь оказывалась в полевых лечебных учреждениях, а  затем в тыловом  нейрохирургическом  центре  Токио, число осложнений  снизилось до 1%.

Закрытая травма  черепа  и головного мозга в условиях современных боевых  действий  с  применением  ядерного   оружия, мощных  взрывных устройств, в том числе боеприпасов объемного взрыва, может  составить до 40% всех боевых травм.

Закрытые травмы могут быть:

1.  Без повреждения костей черепа (сотрясение, ушибы и сдавления головного мозга).

2.  С повреждением  костей черепа (перелом свода  и основания  черепа). Сотрясения, ушиб и сдавление мозга нередко  сочетаются с переломом  свода   или  основания черепа. С   тех пор, как Буарель в 1677 г  описал контузию мозга, Литтре в 1705 г.   выделил сотрясение  мозга как самостоятельную форму,  а Пти в 1774 г.  определил три основные  формы повреждений мозга - сотрясение, ушиб, сдавление,   врачи получили  достаточно  стройную классификацию, которая, несмотря на ряд критических замечаний в ее адрес,  выдержала испытания временем.

В. А. Самотокиным  была предложена рабочая классификация  закрытых травм черепа и головного мозга.

На II  Всесоюзном съезде нейрохирургов (1982 г.) была принята  следующая классификация закрытых черепно-мозговых травм.

1. Сотрясение  головного мозга.
2. Ушиб головного мозга легкой степени.
3. Ушиб головного мозга средней степени.
4. Ушиб головного мозга тяжелой  степени.
5. Ушиб  головного  мозга на фоне сдавления.
6. Сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.

       Закрытая черепно-мозговая травма  достаточно полно разбирается  и изучается в курсе общей хирургии и невропатологии. В настоящей лекции представляется  целесообразным  остановиться  лишь  только кратко на основных клинических признаках каждого из перечисленных выше видов повреждений.

Сотрясение  головного мозга характеризируется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Возможны амнезия, рвота.

Неврологическая симптоматика:  лабильность,   негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов,   возможны размашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы. Ликворное давление  обычно  нормальное.

      Ушиб головного мозга  легкой степени  характеризируется потерей сознания от нескольких минут до нескольких десятков минут. Жалобы пострадавших сходны с жалобами при сотрясении головного мозга.

Ретроградная  амнезия, многократная рвота. Витальные  функции не страдают. Очаговая неврологическая  симптоматика  не  выражена, регрессирует через 2-3 недели после травмы.

Ушиб головного  мозга средней степени. Потеря сознания  до  4-6  часов. Продолжительная ретроградная  амнезия. Головная боль  выраженная  и стойкая.   Рвота   многкратная. Брадикардия (40 -50 в мин.)  или тахикардия, повышение АД, тахипноэ.

Отчетливая  очаговая  симптоматика, зависящая  от  локализации  очагов ушиба  мозга,  зрачковые и глазодвигательные  нарушения, парез конечностей, расстройства чувствительности.

Очаговые симптомы  постепенно  сглаживаются, но   сохраняются  долгое время. Ликворное давление повышено. Как правило,  обнаруживаются переломы костей свода и основания  черепа, субарахноидальное кровоизлияние различной интенсивности.

Ушиб головного  мозга тяжелой степени. Потеря сознания до нескольких суток и более. Часто выражено  двигательное возбуждение,  имеется  тяжелое  нарушение  жизненных  функций, выраженная гипертермия. Доминирует      первично-стволовая  симптоматика: плавающие глазные яблоки, парезы взора, нистагм, двустороннее расширение или сужение зрачков. Меняющийся мышечный  тонус, угнетение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки. Парезы.  Регрессия медленная. Ликворное давление повышенное.

Сдавление головного  мозга  проявляется  нарастанием  общемозговых  симптомов, очаговых и стволовых.

В зависимости от фона, на  котором  наступает  травматическое сдавление, «светлый  промежуток» может быть развернутым, стертым или  отсутствовать.

Причины сдавления - внутричерепные гематомы,  вдавленные переломы, субдуральные гидромы.

Переломы основания  черепа часто локализуются в средней и передней черепных ямках. Если отмечается ликворея из уха,  то перелом  следует отнести  к открытым повреждениям черепа. Переломы передней  черепной ямки часто сопровождаются кровотечением из  носа, двусторонними или  односторонними  кровоподтеками в области глаз (темные очки).

Черепно-мозговая травма  по степени тяжести разделяется  на 3  степени:      легкая, средняя и тяжелая.

Легкая - сотрясение и ушиб  головного  мозга  легкой  степени, ранения мягких тканей, не требующие ПХО.

Средняя - ушиб головного мозга средней степени, ранения мягких тканей, требующие ПХО, непроникающие ранения черепа.

Тяжелая - ушибы  головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга, проникающие ранения черепа.

 

Э т а п  н о е  л е ч е н и  е

 

Первая помощь  -  главное предупреждение аспирации  рвотных масс.

       Первая  врачебная помощь -  стимуляция  сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Заполнение первичной  мед. карточки  с оценкой состояния сознания.

Как это сделать?

Существует  семь состояний сознания:  1 - ясное, 2 - умеренное оглушение, 3 - глубокое оглушение, 4 -  сопор, 5 - умеренная  кома, 6 – глубокая кома, 7 -запредельная кома.

1)  Если раненые  ориентируются во времени и  пространстве – он в ясном  сознании.

2)  Умеренное   оглушение характеризуется частичной  дезориентацией, умеренной сонливостью. Пострадавший  выполняет  все  команды, но требуется их повтор.

3)  При глубоком  оглушении имеет место  дезориентировка,  глубокая сонливость, выполняются лишь простые команды.

4)  Для сопора  характерно нарушение сознания  с  сохранением  координированных защитных  реакций  и  открывания глаз. Команды не  выполняются, слабая реакция на боль.   Зрачковые корнеальные,   глоточный и глубокие рефлексы сохранены.

5)  При умеренной  коме пострадавший не поддается  разбуживанию, глаза в  ответ на боль не открывает, производит некоординированные защитные движения, которые исчезают при глубокой коме.

6) Запредельная  кома характеризуется неразбудимостью,  двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, грубым расстройством ритма и частоты дыхания.

Необходимо  также  отличать кому вследствие  глубокого  расстройства сознания  (ритмичное  дыхание и пульс удовлетворительного наполнения) от тяжелого шока (низкое АД,  нитевидный пульс,  холодный пот)  и агонального состояния (пульс не сосчитывается,   АД не определяется,  выраженные расстройства дыхания).

При подготовке  к  транспортировке голова укладывается на шинель или подушку. Шины применяются  при повреждениях черепа и  позвоночника.

Желательно  эвакуировать  в  сопровождении  медперсонала. Бессознательное состояние вследствие сдавления мозга не является противопоказанием для эвакуации. Не эвакуируют лишь раненых,  находящихся  в  агональном состоянии.

 

Квалифицированная хирургическая помощь

 

Сортировка  производится  без смены повязки. Выделяют 3 группы раненых:

       1. Требующие  неотложной хирургической помощи. Их направляют в операционную. 

       2. Агонирующие  в состоянии шока - в противошоковую.

3. Подлежащие  дальнейшей эвакуации - в эвакуационную. 

По жизненным  показаниям производится неотложная операция при продолжающемся  внутричерепном  кровотечении (клиника сдавления мозга). При сомнениях в клинической  картине  можно  прибегнуть  к пробе с новокаином - 1% р-р 25, 0 -30, 0 мл вводится медленно внутривенно.  Новокаин как  бы  проявляет  более  отчетливо имеющиеся расстройства (гемипарез, парез отдельных нервов и т. д.).

Определению локализации  гематомы помогают следующие признаки: осмотр головы, расширение зрачка на стороне  повреждения (кровоизлияния), гемипарез  и  отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне.

Иногда делаются пробные  отверстия в черепе (трепанация). Сначала справа - в височной и  теменной области. При обнаружении  гематомы - расширение отверстия, удаление сгустков крови остановка кровотечения.

Если обнаружена  напряженная синяя твердая мозговая оболочка  - для удаления гематомы оболочку надо  крестообразно  рассечь. Для дифференциальной диагностики  гематомы и отека мозга (и то, и  другое сопровождается сходной клинической  картиной) следует  учитывать, что при  отеке мозга не бывает «светлого» периода, а развитие гипертензии происходит мягче,   нет нарастания очаговых симптомов,  а дегидратационная терапия  дает  эффект (40%  раствор  глюкозы, 10% раствор хлористого натрия,   меркузал,   25%  сернокислая  магнезия внутримышечно и т. д.).

Если резко  нарушено дыхание - производится трахеостомия.

Эвакуация производится в нейрохирургический госпиталь,  неврологический госпиталь, ГЛР.

Нетранспортабельные и  перенесшие операцию по поводу внутричерепных гематом  остаются  на 2-3 дня на данном этапе.

Специализированная  помощь в госпитальной базе может  быть  осуществлена в 3-х видах  ВПХГ: нейрохирургическом, неврологическом  и ГЛР. Раненых с явлениями  сотрясения  или контузии головного  мозга без признаков внутричерепного кровотечения следует направлять в неврологический госпиталь.

В нейрохирургическом госпитале  оперируют  неотложно  при непрекращающемся кровотечении.

Борьба с  гипертензией - дегидратация,   люмбальная пункция  с  введением кислорода, вагосимпатическая блокада; при гипотензии – гидратирующая терапия.