Повреждения черепа и позвоночника

Идея необходимости  оперировать  раненых  в живот  проникла в  сознание хирургов.  Во время боев у оз.Хасан и на реке Халхин-Гол  в  1938-1939  году  операция  таким раненым производилась в 75,0% (М.Н.Ахутин).Высокой хирургической активностью характеризовалась работа  хирургов  во время войны с Финляндией (1939-1940гг.) С.И. Банайтис по этому поводу писал: «Мы постоянно стремились  добиться  того,  чтобы все раненые с приникающими ранениями живота оперировались в течение первых шести часов.  Иногда нам это удавалось, и  в  таких  случаях  летальность  после  лапаротомии  не  превышала  40,0%,а временами была и ниже».

Накопленный в  этой  войне опыт с успехом  был использован во время Великой  Отечественной войны 1941-1945 гг.  Совершенствовались организационные формы этапного лечения  раненых  в  живот  с  эвакуацией  по назначению.  Эти раненые в подавляющем большинстве  случаев были  оперированы  в  ДМП  (70,5)  и  ХППГ  первой  линии  (22,3%).  На протяжении войны количество лапаротомий, произведенных в ДМП,  прогрессивно увеличивалось:  с 55,6%  от общего числа  всех  сделанных на фронте лапаротомий в первый год войны до 76,2%  в течение четвертого года.  «Можно констатировать,  что  массовый  охват  оперативной помощью раненых в живот,  продемонстрированный  работой войсковых хирургов Советской Армии на протяжении  Великой  Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецендентным в  истории  военно-полевой  хирургии  « (С.И. Банайтис).  Улучшению  качества  помощи раненым в живот во  время Великой Отечественной войны способствовало  совершенствование организации переливания крови,  плазмозаменяющих и противошоковых растворов, улучшение методов лечения перитонита, применение  сульфаниламидов и антибиотиков, совершенствование методов оперативной техники. Очень интересные  наблюдения были сделаны крупным военно-полевым хирургом М.Н.Ахутиным. Он писал «Наблюдая раненых в живот, я убедился, насколько быстро в военной обстановке развиваются у них явления диффузного поражения брюшины. Я знаю много случаев в мирной обстановке, когда несмотря на прободение желудка и  кишечника больные в первые часы чувствовали себя настолько хорошо  и объективные изменения были малы, что иногда вводили в заблуждения хирургов, которые не находили показаний к операции».

Сегодня всем  хорошо  известно,  что огнестрельный  перитонит  протекает тяжело и  исходы его значительно хуже.  Причина его своеобразия прежде всего в механизме повреждения.  При этих ранениях действуют все  законы раневой баллистики, характерные для других  локализаций, и вместе с тем имеется и ряд особенностей, присущих только повреждениям живота. Эти особенности сводятся к следующему:

1. Временная пульсирующая полость имеет вначале конусовидную форму, затем цилиндрическую и, наконец, элипсовидную. Время существования полости в 200 раз превышает время контакта органа с  пулей.
2. В  действии  ударной волны ведущим является гидродинамический  удар. Все это приводит к разбросу и выбросу  через  выходное  отверстие содержимого полых органов. Если при этом учесть,  что брюшина занимает громадную площадь (около 20 тысяч см ²),  т.е.  примерно  площадь кожного покрова,  становится очевидным,  что речь  идет об огнестрельной ране с огромной площадью поражения. К этому следует добавить,  что ранение происходит, как правило, у практически здоровых людей и защитные силы организма  еще  не  успевают  включиться в работу.

Помимо воздействия  ранящего снаряда имеет место  токсико-химическое поражение брюшины, обусловленное воздействием высокотоксических продуктов, образующихся в результате распада гемоглобина  в брюшной полости.

Таким образом, огнестрельный перитонит - не осложнение, а постоянный спутник огнестрельного ранения.  Этому способствуют шок и  кровопотеря.

Особенности повреждений,  возникающих при ранениях  пулей калибра 5,56 мм:

Входное отверстие  имеет правильную округлую форму  и примерно  соответствует калибру  пули.  Выходное  отверстие  всегда  больше  входного и нередко имеет  неправильную звездчатую форму. В области  входного отверстия в коже отмечается кровоизлияние в радиусе  2-3  см  и более.  Нередко в области прямых мышц живота обнаруживаются  большие гематомы.  Из выходного отверстия обычно пролабируют разрушенные ткани, петли кишечника, сальник. Вместе с кровью выделяется содержимое разрушенных полых органов или  тканей  паренхиматозных органов.

В целом особенности  огнестрельных повреждений органов  живота  следующие:

1. Внутренние  органы могут быть повреждены  не только  прямым  действием  ранящего снаряда, но и силой  бокового удара.

2. Не всегда  удается точно определить  границы   жизнеспособности тканей  поврежденных  органов, что  связано  с  наличием зоны  вторичного некроза.

3. Не  редки  множественные разрывы полых  органов в силу воздействия  гидродинамического удара, особенно  когда  они  наполнены  жидкостью (мочевой пузырь, желудок) 

4. Множественность  повреждений, сложность хода раневого  канала, связанная с  действием   ранящих  снарядов со смещенным  центром  тяжести, а в силу  этого сложность  интраоперационной  диагностики  повреждений внутренних органов.

5. Обширные разрушения  тканей, нарушение регионарного  кровообращения и  микроциркуляции в области раны обусловливают большое число гнойно-септических осложнений, у 2/3 раненых имеется повреждения 2 и более органов живота.

Ранения полых  органов составляют 62%,  полых  и паренхиматозных - у 14%.У 1/3 раненных серьезные экстраабдоминальные повреждения, чаще всего огнестрельные  переломы   костей  таза, конечностей, позвоночника. В 13% случаев - торакоабдоминальные ранения, огнестрельные ранения  желудка - чаще имеется 2 небольших по  размеру раневых отверстия. Значительные дефекты встречаются  редко. Нередки кровотечения, обширные   гематомы, распространяющиеся  в  малый сальник и забрюшинное пространство. Необходимо помнить о возможности расположения раны на задней  стенке желудка. Для ее  обнаружения  необходимо  рассечь  желудочно-ободочную связку. Забрюшинная гематома, особенно если она имеет желто-зеленоватый оттенок, свидетельствует о повреждении забрюшинного отдела 12  перстной кишки.

Тонкая кишка -часто множественные повреждения, небольшие раны  маскируются гематомой и  обнаруживаются  с  трудом  только  после  сдавления кишки. Имеют  место отрывы брыжейки с нарушением кровообращения.

Толстая кишка  -  множественные ранения редки.  Нередко рана  расположена забрюшинно.

Печень - характерны  множественные разрывы, располагающиеся по  выпуклой и нижней поверхности.  Возможно скопление крови подкапсульно с последующей «взрывной травмой печени».

При ранениях  сосудов и желчевыводящих путей возникает травматологическая гемобилия (примесь крови и желчи в кале).

Селезенка и  почки - серьезные разрушения с кровотечением.

Поджелудочная железа  -  ранения редки, опасность - развитие  некроза паренхимы.      Достижения послевоенного  периода  в  улучшении  организации  доставки раненых в живот на этапы медицинской эвакуации с возможностью оказания хирургического пособия в ранние  сроки, создание  анестезиологической  и реаниматологической службы на этапе оказания квалифицированной хирургической  помощи,  использование  скоростных  видов  щадящего транспорта и др. - все это воплощение и развитие идей отечественных военно-полевых хирургов в лечении раненых в живот.

Сложная проблема огнестрельных ранений органов  брюшной  полости  остается одной из самых актуальных в военно-полевой хирургии и сегодня.

Основной причиной гибели раненых на поле боя была кровопотеря  (62,9%).  Основными  источниками кровотечений являлись сосуды  брыжейки (49,3%) и печени (18,9%) - вместе (68,2%). При повреждении живота особенно наглядно выделяется  зависимость  летальных исходов от сроков выполнения оперативного вмешательства. У раненых в живот с повреждением внутренних органов и оперированных  в  первые 24 часа после ранения летальность составляла в среднем  75%. Детальный анализ показывает, что  кроется  за  этими  средними  цифрами. Так, по данным В.А. Долинина, при ранениях в живот выздоравливает 90 % раненых, которым хирургическая помощь была оказана в первые два часа. Если хирургическая помощь оказывается в промежуток от 4 до 12 часов,  выздоравливает лишь 20%  раненых,  а при  сроках  оказания  помощи  от 12 до 24 часов выздоравливают единицы. Во Вьетнаме в американской армии летальность составляла всего 8% благодаря тому, что хирургическая операция часто производилась через 2-3 часа после ранения.  Во время  Великой  Отечественной  войны  было  около 80%  проникающих ранений,  во Вьетнаме – свыше  98%.  Если раньше чаще встречались осколочные ранения (60%, а 40% - пулевых),  то теперь в результате применения специальных защитных жилетов из титана стало относительно больше пулевых, т.е. жилет  лучше предохраняет от осколков,  чем от пуль.  Эта категория  раненых требует энергичной  и  интенсивной  подготовки  операции, т.к.  многие из них находятся в состоянии шока (72% при проникающих ранениях). Само оперативное вмешательство у раненых с проникающим  повреждением  живота  длительное  по времени и трудоемкое (лапаротомия в среднем 2 часа ).  Кроме того,  после операции эти  раненые в течение 8 - 10 дней нетранспортабельны и требуют внимательного послеоперационного ухода.  Множественные ранения составляли около 30%.  Раненые с множественными проникающими  ранениями составили наиболее тяжелую группу и давали наибольший процент летальных исходов. В современной ракетно-ядерной войне значительно  увеличится  количество закрытых травм живота ( в прошлую войну их  было всего 3,8%), которые в тяжелых случаях так же, как и огнестрельные ранения,  могут осложняться тяжелым внутренним кровотечением, шоком и перитонитом. 

 

Классификация повреждений живота.

А. Закрытые повреждения:

а. Ушибы брюшной  стенки

б. С повреждением полых органов

в. С повреждением паренхиматозных органов

г. С повреждением полых и паренхиматозных органов.

д. С повреждением почек мочеточников

 

Б. Открытые повреждения - ранения касательные, сквозные, слепые.

По характеру  повреждений тканей и органов:

1.Непроникающие  ранения

а) с повреждением тканей брюшной стенки;

б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, мочеточника, мочевого пузыря.

2.Проникающие  ранения:

а) собственно проникающие

- С повреждением органов брюшной полости;

- С повреждением полых органов;

- С повреждением паренхиматозных органов;

- С повреждением полых и паренхиматозных органов

б) торакоабдоминальные;

в) сопровождающиеся  ранением почек,  мочеточников,  мочевого  пузыря;

г) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного  мозга

 

По виду ранящего снаряда:

а) пулевые

б) осколочные

в) в результате действия взрывной волны.

Две основные опасности  подстерегают пострадавших при повреждениях живота:  внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Распознавание этих грозных осложнений и является основной задачей врача.

В настоящее  время не вызывает сомнения справедливость  рекомендации  срочного  хирургического вмешательства при установлении  внутрибрюшинных повреждений.  Сокращение периода интенсивной предоперационной  подготовки  следует разумно сочетать с целенаправленным и допустимым обследованием для  выявления  кровотечения  в  брюшную  полость  или  скопления в ней содержимого полых органов. Как известно, кровотечение имеет решающее значение в развитии шока,  а  количество излившейся крови является одним из показателей  тяжести травмы. О степени гиповолемии свидетельствует и так называемый  шоковый индекс - отношение частоты пульса к величине систолического давления.  При шоковом индексе, равном 1, кровопотеря -30%  объема циркулирующей крови (1500 мл ), приближение индекса к 1,5 ед. - показатель массивной геморрагии.

Клиническая картина  массивного  внутрибрюшного кровотечения  проявляется развитием коллапса. Если оно не привело к гибели, наступает временная нестойкая компенсация с последующими критическими нарушениями центральной и периферической циркуляции.

Инфицирование брюшной полости происходит ,  как правило, при  нарушении целости желудочно - кишечного тракта (ЖКТ ). Распространение  и  скорость развития перитонита находится в прямой зависимости от размеров и  уровня  повреждения  ЖКТ.  Истечение  желчи, панкреатического сока,  мочи приводит вначале к развитию химического перитонита, с последующим присоединением  инфекционного  процесса.  Истечение  содержимого  тонкой  кишки приводит к развитию  диффузного перитонита.  При разрывах толстой кишки перитонит может оставаться локализованным.

Обследование  следует начинать с осмотра. Обращает на себя внимание вялость,  неподвижность,  адинамичность пострадавшего. Боль - самая частая жалоба, важна локализация боли. Боль зависит  от локализации раны.  Тошнота и рвота весьма характерны. В первые  часы рвота носит рефлекторный характер,  а затем  обусловливается  парезом кишечника и нарастающей интоксикацией. Таков же генез задержки стула и газов. Дизурические явления могут иметь рефлекторный  характер  при образовании забрюшинной гематомы,  но чаще они  свидетельствуют о повреждении органов мочевыделительной  системы.

Объективные  признаки  повреждения  органов  живота многочисленны, однако среди  них можно выделить:

1. Абсолютные (выпадение  сальника и кишечных петель  в рану,  появление в ране  кишечного содержимого, желчи ).

2. Относительные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в форме  защитных реакций:

а) напряжение мышц брюшной стенки;

б) ограничение  ее подвижности при дыхании;

в) симптом Щеткина-Блюмберга;

г) ослабление шумов  кишечной перистальтики.

3. Симптомы , характерные для развивающегося перитонита: заторможенность,  тахикардия,  частая  рвота,  парез кишечника, скопление  свободной жидкости в животе.

Напряжение  мышц брюшной стенки может отсутствовать  при шоке, травме спинного мозга,  тяжелой кровопотере. Слабо выраженная ригидность  брюшной стенки,  как правило,  наблюдается при разлитом  или при ограниченном перитоните  симптом, Щеткина - Блюмберга - самый постоянный признак поражения брюшины.

Обследование  должно завершаться катетеризацией мочевого  пузыря и пальцевым исследованием прямой кишки. Серьезное диагностическое значение  придается  рентгенологическому исследованию. Наиболее частым рентгенологическими признаками внутрибрюшной катастрофы является наличие газа  и  свободной  жидкости в брюшной полости или забрюшинном пространстве, деформация и смещение паренхиматозных органов, изменение положения диафрагмы.