Современные представления о патогенезе предменструального синдрома

Введение.

 

Данная работа призвана пролить  свет на такие понятия как «Йогатерапия» и «Предменструальный синдром».

 

Именно для жителей  и жительниц крупных городов  и будет интересна тема йогатерапии, в частности тема ПМС интересна будет вдвойне.

Двадцать первый век требует от женщины скорости, собранности, железного характера и здоровья.

Какова роль йогатерапевта в данном случае при данном диагнозе. Для меня эта тема оказалась краеугольной в моей личной практике и в моем представлении йогатерапии, за что я очень благодарна. Выводы оказались на поверхности просты на первый взгляд и тем и ценны.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава1. Современные представления о патогенезе предменструального синдрома.

1.1.Эпидемиологические аспекты ПМС

 

              К первым упоминаниям о предменструальном синдроме могут быть отнесены идеи Галена (130-200 гг. н.э.) о связи ритмических кровотечений у женщин с лунными месяцами, а также более ранние идеи Сорануса Эфесского (98-138 гг. н.э.) о том, что менструальные периоды различны у каждой женщины и наступают вне связи с фазами Луны. Первые исследования о цикличности колебаний многих физиологических параметров (температура тела, пульс, артериальное давление) принадлежат русским ученым конца XIX века [Репрев JI.B, 1888; Отт Д.О, 1896, Жихарев С.С, 1885, 1896]. В начале прошлого столетия русскими исследователями [Ланда Э.И, 1908; Войцеховский И.В., 1909] были показаны ритмические колебания нервно-психической деятельности. Данные этих ученых об изменении настроения, угнетенности, вялости, подавленности и раздражительности, появляющихся перед менструациями, можно отнести к первым описаниям предменструального синдрома. Первая публикация, давшая формальное определение этому синдрому, относится к 1931 году [Frank А.]. Системное изучение предменструальных расстройств и описание их комплекса как самостоятельного синдрома принадлежит Дальтону.

В современных публикациях сведения о частоте встречаемости ПМС  у женщин разнятся в довольно широком  диапазоне. По данным разных авторов, частота  ПМС колеблется от 47 до 75%. При этом у 5 — 10% пациенток симптомы ПМС выражены ярко. Некоторые исследователи считают, что в той или иной степени ПМС имеет место у 90 - 95% женщин репродуктивного возраста. По В.М. Дильману (1987), такая широта распространения позволяет рассматривать ПМС как нормальную болезнь репродуктивного гомеостаза современной цивилизованной женщины.

Обычно ПМС страдают женщины  детородного возраста. Прослеживается связь между частотой ПМС и  возрастом обследуемых женщин. Так, по мнению Дж. Марторано с соавт. (1998) частота ПМС существенно возрастает, когда возраст женщин достигает 30 лет и более. Она же отмечает усиление симптомов ПМС с возрастом. При более детальном изучении возрастной градации ПМС ряд авторов находят, что в возрасте 19-29 лет эта патология встречается у 20 % женщин, в 30-39 лет - у 47 %, после 40 лет до 55 % женщин с регулярными месячными страдают ПМС.

Данный синдром наблюдается  в основном у женщин с овуляторным менструальным циклом, однако нередко его проявления отмечаются сразу с наступлением менархе или в предклимактерическом периоде. ПМС чаще страдают жительницы крупных промышленных и административных центров и женщины, занимающиеся умственным трудом.

         Некоторые рассматривают ПМС как болезнь цивилизации, подтверждают, что он поражает преимущественно горожанок, особенно представительниц интеллектуального труда, и в меньшей степени женщин, чья деятельность связана с физическими нагрузками. По мнению некоторых авторов ПМС чаще возникает у женщин, работа которых связана с вредными условиями труда.

          Предрасполагают к развитию предменструального синдрома хронические психические нагрузки и, в частности, психогенный стресс. Однако кроме умственного труда, жизни в крупных городах и психогенного стресса провоцирующими манифестацию ПМС факторами могут быть профессиональные вредности, роды, аборты, особенно осложненные, травмы, острые и хронические заболевания различных органов и систем, включая и инфекционные.

Следующим фактором, влияющим на распространённость ПМС, является наследственная предрасположенность. На сегодняшний день считается доказанным, что к ПМС имеется определенная наследственная предрасположенность.

По мнению Е. Loch с соавт. (2000), ПМС можно рассматривать как функциональное расстройство ЦНС вследствие воздействия неблагоприятных внешних факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипо- таламо-гипофизарно-овариальной системы.

Достаточно большое число исследователей указывают на использование комбинированных  оральных контрацептивов (КОК) как на фактор риска развития ПМС. Хотя, ряд авторов предлагают использовать их в лечении этого синдрома.

Некоторые авторы считают, что ПМС  чаще наблюдается у женщин с заболеваниями ЦНС, сердечно - сосудистой системы, желудочно - кишечного тракта и других органов и систем. Кроме того, существует не вполне подтверждённая и обоснованная версия, что ПМС чаще возникает и тяжелее протекает у конституционально нервных, раздражительных, склонных к депрессии женщин.

 

 

1. 2. Основные  патогенетические концепции ПМС

         Предменструальный синдром включает в себя комплекс циклически повторяющихся в предменструальный период соматических и психоэмоциональных симптомов. Обычно термин «предменструальный синдром» используется для описания достаточно тяжелых предменструальных физических и эмоциональных проявлений, которые нарушают повседневную активность женщины. Показатель распространенности ПМС в популяции во многом зависит от того, насколько строго определены такие симптомы. Как правило, регистрируемая частота ПМС, гораздо меньше, чем частота встречаемости предменструальной симптоматики. По данным ряда авторов, тяжелые формы ПМС встречаются у 3 - 8% женщин репродуктивного возраста. В 20% случаев выраженность симптомов ПМС такова, что требует назначения медикаментозной терапии. Более легкие проявления заболевания наблюдаются у 95% женщин.

Несмотря на то, что за несколько  десятилетий исследователи, занимающиеся изучением ПМС, достигли определенных успехов в представлении о патогенезе заболевания, установлении критериев диагностики и разработке патогенетически обоснованных методов лечения, эти проблемы все еще далеки от полного разрешения.

 

Патогенез предменструального синдрома

К настоящему времени изучено множество  биологически активных веществ, гормонов, экзогенных и эндогенных факторов, которые могут играть роль в развитии предменструального симптомокомплекса.

 

Роль половых стероидных гормонов в патогенезе ПМС

Одним из самых распространенных является предположение о связи развития ПМС с изменением уровня половых стероидных гормонов в крови в дни, предшествующие менструации. Еще в 1931 году Frank R. высказал гипотезу о том, что ПМС вызывается избытком эстрогенов. Через некоторое время Dalton К. предложила теорию о недостатке прогестерона.

Субстратом для синтеза стероидных гормонов является холестерин. Все они имеют в своей основе циклический углеводород — циклопентанпергидрофенантрен. Эстрогены, производные эстрана, содержат 18 атомов углерода, что позволяет отнести их к С-18 стероидам. Андрогены, благодаря наличию в своем составе 19 углеродных атомов, относятся к С-19 стероидам. Прогестагены, производные прегнана, являются С-21 стероидами. Прогестерон является предшественником как эстрогенов, так и андрогенов. Сходные по своей структуре, эти гормоны могут обладать перекрестным сродством к рецепторам. Например, прогестерон обладает некоторыми андрогенными свойствами.

Стероидогенез в яичниках происходит в двух группах клеток фолликула. Наружные тека-клетки под влиянием лютеинизирующего гормона гипофиза (ЛГ) синтезируют прогестерон и андрогены из холестерина. В клетках гранулёзы под воздействием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) происходит ароматизация андрогенов в эстрогены. По мере роста фолликула происходит пролиферация обеих групп клеток.

Основной механизм действия стероидных гормонов на ткани- мишени заключается в том, что жирорастворимые гормоны проникают в клетки путем пассивной диффузии через клеточную мембрану и связываются со специфическими рецепторами, что происходит двумя возможными путями. Согласно классической транслокационной модели, стероиды сначала связываются с цитоплазматическими рецепторами, затем транслоцируются в ядро и ядерный рецепторный комплекс, который, в свою очередь, воздействует на акцепторный участок ДНК. Другой механизм - непосредственное взаимодействие с ядерными рецепторами. Такие рецепторы являются ядерными белками, то есть структурными элементами клеточного ядра. Связывание стероидного гормона с рецептором приводит к активации и трансформации гормон-рецепторного комплекса и взаимодействию его с акцепторными участками ДНК. Эти процессы, в свою очередь, способствуют изменению структуры рецептора таким образом, что его ДНК-связывающий домен повышает свое сродство к нуклеиновой кислоте. Активированные рецепторы гормонов действуют как транскрипционные регуляторные белки и связываются со специфическими нуклеотидными последовательностями клеточного ядра. После этого РНК-полимераза инициирует транскрипцию и синтез мРНК, которая затем транспортируется в цитоплазму и используется рибосомами для синтеза белков, принимающих участие в различных биологических процессах, специфичных для каждого конкретного стероида. Стероидные рецепторы обладают высоким, но не абсолютным сродством к тому или иному гормону. Они тканеспецифичны, и их содержание наиболее высоко в органах-мишенях, на которые данный гормон оказывает максимальное воздействие.

Органами-мишенями прогестерона являются гипоталамус, где под его воздействием уменьшается частота импульсной секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ), и матка, в основном эндометрий. Эстрогены способствуют росту эндометрия, а прогестерон вызывает его секреторную трансформацию. Снижение уровня эстрогенов и прогестерона в крови приводит к спазму спиральных артерий эндометрия и наступлению менструации. Действие эстрогенов и прогестерона распространяется не только на составные части репродуктивной системы (гипоталамус, передняя доля гипофиза, молочные железы, матка и влагалище). Они также влияют на кожу, кишечник, костный метаболизм, артериальное давление, память и когнитивные функции. Половые стероиды могут непосредственно воздействовать на центральную нервную систему (ЦНС). В настоящее время выявлены физиологические и анатомические механизмы воздействия на головной мозг как эстрогенов, так и прогестерона. Рецепторы эстрогенов сосредоточены в миндалевидных телах и в гипоталамусе, в то время как наибольшая плотность рецепторов к прогестерону отмечается в коре, гипоталамусе и гиппокампе. Все эти данные подтверждают существование анатомо- физиологической основы для возникновения психо-эмоциональных изменений (раздражительности, агрессивности, снижения настроения и апатии) при изменении содержания половых стероидов в крови в предменструальные дни.

Половые стероиды связываются с  рецепторами областей головного  мозга, ответственных за репродуктивное поведение и выработку гонадотропинов. Эстрадиол оказывает влияние на мембранный потенциал преоптических нейронов, а прогестерон действует на дорзальные нейроны среднего мозга. Прогестерон стимулирует высвобождение дофамина и ГРГ. Эстрогены тормозят продукцию ГРГ гипоталамусом, увеличивают количество прогестероновых рецепторов в ЦНС и модулируют серотониновые рецепторы. Длительное применение эстрогенов снижает чувствительность рецепторов к серотонину на пресинаптических мембранах и увеличивает ее на постсинаптических мембранах нейронов головного мозга, ускоряет обмен серотонина. Прогестерон в ЦНС претерпевает структурные изменения с образованием нейроактивных метаболитов - аллопрегнанолона и прегнанолона. Метаболиты прогестерона обладают способностью повышать базальный уровень тревожности путем взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами. Это действие может объяснить часть психо-эмоциональных проявлений ПМС. По данным визуально-аналоговых шкал, оказалось, что уровень тревожности прогрессивно повышается в течение лютеиновой фазы менструального цикла, резко падает после начала менструации и остается стабильно низким до повышения уровня прогестерона в крови. Было выявлено снижение содержания в крови аллопрегнанолона (метаболита прогестерона, обладающего анксиолитической активностью) у женщин, страдающих ПМС.

Тем не менее, данные гормонального  обследования больных ПМС не позволяют  сделать однозначные выводы. Ряд исследователей полагает, что более выраженная симптоматика появляется в тех циклах, в которых определяется относительно более высокий уровень эстрадиола в крови в течение лютеиновой фазы цикла. Существуют данные, указывающие на корреляцию между повышенным содержанием в крови эстрадиола и тяжестью проявлений симптомов ПМС. Было показано, что введение эстрадиола во время II фазы цикла вызывает более выраженное снижение настроения по сравнению с самочувствием женщин, получавших плацебо в этот период. Munday М. и др. объясняют нервно-психические расстройства при ПМС накоплением эстрогенов в лимбической системе головного мозга.

Другие исследователи полагают, что причиной развития ПМС служит снижение содержания эстрадиола в крови в лютеиновую фазу цикла. Уровень эстрогенов в крови возрастает в фолликулярную фазу, также имеется небольшой подъем эстрогенов в лютеиновую фазу цикла и резкий спад перед менструацией. Снижение содержания эстрогенов в крови после овуляции коррелирует с депрессивными проявлениями в этот период. Кроме того, циклические колебания эстрогенов в крови влияют на выработку кортикотропин-рилизинг- гормона. Снижение его содержания в крови связывают с сезонными депрессиями и, возможно, со снижением настроения у женщин с ПМС.

Другая точка зрения состоит  в том, что возникновение ПМС  связано не с изменением содержания того или иного гормона в крови, а с нарушением их взаимодействия при относительном избытке эстрадиола или относительном недостатке прогестерона . Это предположение основано на том, что некоторые исследователи не обнаружили различий в содержании половых стероидных гормонов в крови больных ПМС и здоровых женщин. Это мнение подтверждается следующим наблюдением: эстрогены сами по себе не могут вызывать симптомы ПМС, так как в течение фолликулярной фазы цикла, когда они доминируют, самочувствие женщин не нарушается. Более того, применение эстрадиола повышает субъективную оценку общего самочувствия. Также очевидно, что прогестерон сам по себе не вызывает проявлений ПМС: 17- гидроксипрогестерон назначается в больших дозах для лечения гинекологических заболеваний, что не приводит к возникновению каких- либо психо-эмоциональных расстройств во время терапии. Несмотря на противоречивость представленных данных, связь развития предменструальной симптоматики с содержанием половых стероидов в крови не вызывает сомнений. Показано, что снижение уровня эстрогенов и прогестерона до постменопаузальных значений при использовании агонистов ГРГ или удалении яичников приводит к исчезновению симптомов ПМС. Применение мифепристона, препарата, обладающего антипрогестероновой активностью, за несколько дней до менструации также сопровождается купированием предменструальной симптоматики.