Современные представления о патогенезе предменструального синдрома

Колебания эстрогенов и прогестерона в крови, вероятно, могут способствовать появлению нейроэндокринных изменений в ЦНС. Таким образом, изменения, приводящие к появлению предменструальной симптоматики, происходят не только на этапе продукции половых стероидов, но, прежде всего, на уровне их взаимодействия с рецепторами как на периферии, так и в центральной нервной системе, что, в свою очередь, запускает каскад биохимических процессов, приводящих к появлению симптомов ПМС. Тем не менее, эти данные не являются общепризнанными и требуют дальнейшего более детального изучения.

При исследовании гормональных изменений  у больных ПМС, определенное внимание уделяется андрогенам, которые, возможно, играют роль в развитии предменструальной дисфории. Было выявлено повышенное (но не выходящее за пределы физиологических колебаний) содержание тестостерона в крови больных ПМС, что коррелировало с таким симптомом заболевания как раздражительность. Уменьшение выраженности предменструальной дисфории при применении антагонистов андрогенов у женщин с ПМС, у которых было выявлено относительно более высокое содержание тестостерона в крови, также свидетельствует в пользу этого предположения.

Вместе с тем, другие исследователи  не выявили различий в содержании андрогенов в крови больных ПМС  и здоровых женщин. Более того, в исследовании, проведенном Bloch М. и др., свободный тестостерон в крови женщин с ПМС оказался значительно ниже, чем у женщин контрольной группы.

Нарушения водно-солевого обмена

Наряду с половыми стероидными гормонами, важное место в объяснении патогенеза ПМС занимают данные о нарушении водно- солевого равновесия, связанные с действием альдостерона. Альдостерон является минералкортикоидным гормоном, секретирующимся в клубочковой зоне надпочечников. Он повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Одновременно альдостерон способствует выделению калия и ионов водорода. Альдостерон увеличивает число каналов, через которые ионы натрия реабсорбируются из жидкости канальцев. Проводимость апикальных отделов эпителиальных клеток для калия возрастает, что создает электрохимический градиент для ионного обмена, стимулируемого альдостероном. Аналогичное действие этот гормон оказывает на транспорт ионов и воды в кишечнике.

На секрецию альдостерона оказывают  влияние содержание натрия и калия  в крови, активность ренин-ангиотензиновой системы, а также, в меньшей степени, — содержание адренокортикотропного гормона в крови. При повышении выработки альдостерона проявляются такие симптомы, связанные с задержкой жидкости, как отеки конечностей и передней брюшной стенки, болезненность и нагрубание молочных желез, головная боль. Кроме того, возникновение метеоризма перед менструацией связано с отеком стенки кишечника, что вызвано непосредственным действием на нее этого гормона.

Функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы тесно связано с менструальным циклом женщины. Половые стероидные гормоны оказывают влияние на водно-солевое равновесие. Эстрогены стимулируют выработку ангиотензиногена, увеличивая тем самым содержание ренина и ангиотензина II в крови, которые, в свою очередь, стимулируют выработку альдостерона в коре надпочечников. Посредством этого косвенного воздействия эстрогены способствуют задержке натрия, потере калия, и, как следствие этого, задержке воды. Гиперэстрогенемия, возможно, усиливает также секрецию вазопрессина — антидиуретического гормона.

Известно, что прогестерон обладает высоким сродством к минералкортикоидным рецепторам. Он обладает натрийуретическим действием за счет снижения канальцевой реабсорбции и увеличения клубочковой фильтрации. Относительный дефицит прогестерона ведет к задержке жидкости в организме и появлению отеков. Повышенная чувствительность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы к колебаниям половых стероидных гормонов в крови перед менструацией также может привести к возникновению симптомов ПМС.

Серотонин

Среди биологически активных веществ, вовлеченных в патогенез ПМС, особую роль играет серотонин. В норме в течение менструального цикла происходят колебания уровня серотонина в крови. Действие эстрогенов и прогестерона на его рецепторы, расположенные в ЦНС, может приводить к более быстрому его расщеплению, ограничивая время его действия в синаптической щели. Уменьшение в головном мозге серотонинзависимой передачи нервных импульсов приводит к ухудшению настроения, возникновению раздражительности, повышенному потреблению пищи, богатой углеводами, т.е. появлению эмоциональных и поведенческих симптомов, характерных для ПМС. Исследования на крысах установили связь между колебанием уровня овариальных стероидных гормонов в крови и функционированием серотонинергической системы, что свидетельствует о влиянии эстрогенов и прогестерона на серотонинергическую активность в центральной нервной системе. В гипоталамусе эстрогены вызывают дневные колебания в содержании серотонина, в то время как прогестерон повышает интенсивность его обмена.

Известно, что при депрессивных состояниях различного генеза, обсессивно-компульсивных нарушениях имеется дефицит серотонина в структурах головного мозга. При ПМС также наблюдается целый ряд симптомов, свойственных другим расстройствам настроения, связанным с нарушением обмена серотонина. В нескольких исследованиях было установлено циклическое снижение содержания серотонина в крови женщин, страдающих изменением настроения перед менструацией. Возможно, женщины с ПМС обладают гиперчувствительностью к изменению скорости обмена серотонина.

Некоторые психологические и психические  изменения перед менструацией, связываемые  с действием эстрогенов, могут быть следствием эстроген-индуцированных изменений в синтезе серотонина . В ЦНС эстрогены влияют на передачу болевого сигнала, могут вызывать головную боль, головокружение, тошноту, депрессию. Все эти проявления связаны с изменениями в обмене серотонина.

У приматов содержание эстрогенов в  крови изменяется в течение овариального цикла. Такие колебания эстрогенов, в первую очередь эстрадиола, воздействуют на ЦНС и приводят к развитию психологических нарушений, изменений в опорно-двигательной, сердечнососудистой и иммунной системах в лютеиновую фазу менструального цикла. К настоящему времени, механизмы, лежащие в основе данных нарушений, изучены недостаточно.

Рецепторы к эстрогенам и к серотонину присутствуют в клетках большинства тканей. Некоторые эффекты эстрогенов могут быть опосредованы через изменения в синтезе и метаболизме серотонина. Обычно, серотонин расценивается как нейротрансмиттер, но известно, что лишь 1% серотонина, содержащегося в организме человека, находится в ЦНС. Остальные 99% находятся в других тканях: в крови, желудочно-кишечном тракте, иммунокомпетентных клетках, где серотонин регулирует различные физиологические функции, в том числе вазодилатацию, ретракцию сгустка, моторику желудочно- кишечного тракта, индуцирует сокращения миометрия.

Как естественные, так и вызванные  фармакологическими препаратами изменения  в содержании эстрогенов в крови, изменяют содержание серотонина в крови посредством двух механизмов. Во- первых, эстрогены увеличивают продукцию триптофан-гидроксилазы, одного из ключевых ферментов биосинтеза серотонина, что приводит к увеличению его содержания в крови. Во-вторых, эстрогены ингибируют экспрессию гена молекулы-переносчика, ответственной за обратный захват серотонина в синаптической щели, т.е. пролонгируют его действие на постсинаптическую мембрану. При повышении содержания серотонина, активация рецепторов эстрадиола приводит к увеличению количества и изменению распределения серотониновых рецепторов, что ведет к дальнейшей активации серотонинергической системы.

Описано множество процессов, происходящих под воздействием серотонина и эстрогенов в отдельности. Эстрадиол, например, оказывает влияние на развитие репродуктивной системы и на распределение жировой клетчатки, регулирует продукцию пролактина, вызывает задержку натрия и воды в организме человека. Серотонин регулирует выведение жидкости из организма, влияет на продукцию цереброспинального ликвора и приводит к расслаблению гладкой мускулатуры. Изменения в содержании эстрогенов в крови коррелируют с разнообразием эффектов в ЦНС, таких как передача болевого сигнала, тошнота, терморегуляция и настроение. Серотонин также может регулировать эти процессы. Болевая импульсация подавляется при активации серотонинергических нейронов. Таким образом, цефалгическая форма ПМС может быть связана с взаимодействием повышенного уровня эстрадиола и серотониновой системы.

Депрессивные расстройства также  могут быть связаны с изменением содержания серотонина в ЦНС. Депрессивные проявления коррелируют со сниженной плотностью распределения рецепторов серотонина в ЦНС и снижением влияния серотонина на структуры головного мозга. Повышенный риск депрессивных расстройств у женщин может быть следствием влияния эстрогенов на серотониновые рецепторы. Депрессивные проявления у женщин в лютеиновую фазу менструального цикла могут быть связаны с относительно (по сравнению с прогестероном) низким уровнем эстрогенов в этот период.

Таким образом, колебания уровня эстрадиола в течение менструального цикла, высокое содержание этого гормона в крови, а также его относительная недостаточность в присутствии высокого уровня прогестерона в лютеиновую фазу приводят к развитию таких симптомов ПМС как головная боль, тошнота, рвота. Кроме того, депрессивные проявления перед менструацией также связаны с колебаниями содержания эстрадиола в крови. Кроме того, что половые стероиды обладают способностью самостоятельно воздействовать на структуры головного мозга, влиять на вводно-солевой обмен, гладкомышечные элементы сосудистой стенки, что приводит к развитию проявлений ПМС, данные эффекты также опосредуются через серотонинергическую систему.

1.3.Формы предменструального синдрома.

Клинические проявления предменструального синдрома

Все клинические проявления ПМС  можно разделить на три основные группы: нарушения эмоциональной  сферы, соматические нарушения и симптомы, связанные с изменением общего самочувствия. Обычно первые признаки ПМС возникают в возрасте 20-25 лет. В это время редко требуется применение медикаментозных препаратов. Женщины не обращаются за медицинской помощью в связи с незначительной выраженностью предменструальных проявлений. Этот начальный этап развития заболевания может продолжаться до 10 лет. Таким образом,

первое обращение к врачу  больной ПМС происходит к 30 годам. К этому времени усиливается  тяжесть и продолжительность ПМС.

Формы предменструального синдрома

В зависимости от преобладания тех  или иных клинических проявлений ПМС выделены четыре его формы (Сметник В.П., Тумилович Л.Г.):

• нейропсихическая - раздражительность, тревога, агрессивность, депрессия;
• отечная - отеки, масталгия, нагрубание молочных желез, вздутие живота, увеличение массы тела;
• цефалгическая - головные боли по типу мигрени;
• кризовая — приступы по типу симпатоадреналовых кризов, возникающие перед менструацией.

Наиболее тяжелые проявления нейропсихической формы с преимущественно эмоциональными и поведенческими симптомами выделены в отдельный вариант течения ПМС - предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). ПМДР наблюдается примерно у 3-8% женщин репродуктивного возраста в виде жалоб на раздражительность, чувство внутреннего напряжения, дисфорию, психоэмоциональную лабильность. Данные проявления оказывают существенное влияние на образ жизни женщины, взаимоотношения ее с окружающими людьми. При отсутствии адекватной терапии жизнедеятельность больных как дома, так и на работе существенно нарушается.

«Атипичные» формы ПМС относятся к редким вариантам заболевания, которые, как и в типичных случаях, проявляются циклически в лютеиновую фазу менструального цикла.

• Гипертермическая - повышение температуры тела в лютеиновую фазу цикла до 37,5 ° С
• Офтальмоплегическая форма мигрени -
• циклический односторонний птоз
• Гиперсомническая
• Циклические аллергические реакции
• Циклические язвенный гингивит и стоматит
• Предменструальная бронхиальная астма
• Циклическая рвота
• Циклический иридоциклит

Кроме того, выделяют четыре варианта заболевания по времени появления симптомов относительно фазы менструального цикла:

1. Симптомы появляются к окончанию лютеиновой фазы цикла и значительно уменьшаются после начала менструации.
2. Симптомы появляются сразу после овуляции и исчезают после начала менструации.
3. Симптомы появляются после овуляции, затем их выраженность значительно уменьшается на 1-2 дня, повторное усиление проявлений ПМС происходит в середине или ближе к концу лютеиновой фазы цикла. Исчезновение симптомов наступает после начала менструации.
4. Симптомы появляются сразу после овуляции, присутствуют в течение всей лютеиновой фазы менструального цикла и исчезают только к окончанию менструации.

У разных больных проявления ПМС  индивидуальны, и каждая конкретная женщина ежемесячно испытывает похожие  симптомы. Несмотря на это, выраженность и время появления каждого  из них могут варьировать от цикла к циклу. Наиболее частые психо-эмоциональные проявления ПМС — повышенная утомляемость, раздражительность, беспокойство, чувство внутреннего напряжения, резкие перепады настроения. К соматическим симптомам относятся отечность, увеличение массы тела, нагрубание и болезненность молочных желез, угревая сыпь, нарушения сна (сонливость или бессонница), изменения аппетита (повышенный аппетит или изменения вкусовых предпочтений).