Современные представления о патогенезе предменструального синдрома

Повышенная утомляемость — наиболее распространенный симптом ПМС. Усталость  может быть выраженной в такой степени, что женщины испытывают трудности в исполнении повседневной работы уже с утренних часов. В то же время в вечернее время суток появляются нарушения сна.

Нарушение концентрации внимания. Многие женщины с ПМС испытывают трудности  в действиях, требующих концентрации внимания - математических и финансовых расчетах, принятии решений. Возможны нарушения запоминания.

Депрессия. Грусть или беспричинная слезливость - распространенные проявления ПМС. Печаль может быть настолько  сильной, что даже минимальные жизненные  трудности кажутся неразрешимыми.

Пищевые предпочтения. Некоторые женщины  испытывают повышенную тягу к определенным пищевым продуктам, таким как  соль или сахар. Другие отмечают повышение  аппетита в целом.

Нагрубание молочных желез. Большинство женщин отмечают ощущение нагрубания или повышенную чувствительность, болезненность молочных желез или только сосков и ареол.

Отечность передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей. Некоторые  женщины с ПМС отмечают увеличение веса перед менструацией. У других происходит локальная задержка жидкости, чаще в области передней брюшной  стенки, конечностях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4. Лечение предменструального синдрома

К настоящему времени предложены различные терапевтические  мероприятия, направленные на облегчение предменструальной симптоматики.

Негормональные препараты

Фармакологическими негормональными  средствами первой линии чаще всего  являются препараты витаминов, минералов. Они обладают минимальными побочными  эффектами, не воспринимаются больными как «лекарство», что повышает комплаентность к проводимому лечению [96]. В то же время их эффективность доказана результатами рандомизированных исследований.

• Карбонат кальция (1000-1200 мг/сутки) значительно уменьшает аффективные проявления, повышенный аппетит, задержку жидкости [196].
• Магния оротат (500 мг/сутки в течение лютеиновой фазы менструального цикла) также обладает способностью уменьшать отечность, вздутие живота [82, 203].
• Хорошо зарекомендовали себя препараты витаминов группы В, особенно Вб (до 100 мг/сутки). Их действие направлено в основном на купирование психо-эмоциональных проявлений заболевания [220].
• При масталгии назначается витамин Е (400 МЕ/сутки) [123].

              Диуретики

Применение  диуретиков является патогенетически обоснованным в случае отечной формы ПМС. Кроме того, мочегонные могут оказаться эффективными при цефалгической форме заболевания, т.е. при явлениях внутричерепной гипертензии. Препаратом выбора в данной ситуации является спиронолактон (верошпирон). Этот калийсберегающий диуретик является антагонистом альдостерона. Его эффективность статистически значима и доказана в плацебо-контролируемых исследованиях. Кроме того, данный препарат обладает антиандрогенными свойствами, что делает его применение обоснованным с учетом того, что некоторые симптомы заболевания (раздражительность, перепады настроения) могут быть связаны с относительным избытком андрогенов. Начальная суточная доза оставляет 25 мг на один прием, максимальная - 100 мг/сутки. Целесообразно назначать это мочегонное с 16 по 25 день менструального цикла, то есть в период ожидаемой задержки жидкости в организме. Возможность применения данного лекарственного средства ограничена такими побочными эффектами, как сонливость, нарушение менструального цикла, гипотензия, снижение либидо.

Селективные ингибиторы обратного  захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного  захвата серотонина (СИОЗС) обычно являются первой группой препаратов, назначаемых больной при преобладании психических симптомов ПМС, а также при установленном диагнозе предменструального дисфорического расстройства. СИОЗС антидепрессанты последних генераций, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, которые принадлежат к препаратам, рекомендуемым к применению при психосоматической патологии. Антидепрессанты данной группы избирательно и обратимо тормозят обратный нейрональный захват серотонина с высокой степенью селективности, мало влияя на захват норадреналина и дофамина, слабо действуя на холинергические рецепторы. Чаще всего используются:

• флуоксетин (прозак) - 20 мг/сутки,
• сертралин (золофт) - 50-150 мг/сутки,
• циталопрам (ципрамил) - 5-20 мг/сутки.

Результаты множества двойных  слепых плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о том, что уже к концу первого месяца применения СИОЗС значительно уменьшается выраженность психоэмоциональных проявлений заболевания. Несмотря на то, что возможно применение таких препаратов в непрерывном режиме (ежедневно), с целью уменьшения количества побочных эффектов целесообразно их назначение прерывистыми курсами (за 14 дней до ожидаемой менструации). Более того, доказано, что такая тактика более эффективна. Уже в течение первого цикла лечения снижаются как психо-эмоциональные, так и соматические проявления ПМС, такие как нагрубание молочных желез и отечность. Приверженность к применению прерывистых курсов является более высокой, так как многие больные предпочитают применять препарат лишь при наличии симптомов заболевания.

Преимуществом СИОЗС при назначении работающим больным является отсутствие седативного  эффекта и снижения когнитивных  функций, а также самостоятельное  психостимулирующее действие. К отрицательным свойствам препаратов данной группы относятся укорочение менструального цикла, сексуальные расстройства, необходимость надежной контрацепции на фоне терапии.

Агонисты дофамина

Исследователи, которые считают, что предменструальная симптоматика появляется в результате повышения содержания пролактина в крови, изучили эффективность применения агонистов дофамина при ПМС. Применение препаратов данной группы снижает содержание этого гормона в крови. В проспективном исследовании, проведенном в Мексике в 1996 году, 35 больных ПМС получали лизурида малеат, являющийся агонистом дофамина. Препарат оказался эффективным относительно таких симптомов, как масталгия, отечность, мышечные боли в нижних конечностях. По данным двойного слепого плацебо- контролируемого исследования, проведенного Уирс Б., при применении бромокриптина статистически значимый эффект был достигнут относительно таких проявлений заболевания, как отечность, увеличение массы тела, нагрубание молочных желез. В то же время не было выявлено положительного влияния на выраженность психо-эмоциональных симптомов заболевания. Необходимо отметить, что при применении агонистов дофамина относительно высокой является частота развития побочных эффектов (до 43%), что приводит к тому, что больные самостоятельно прекращают прием препарата. Таким образом, препараты группы агонистов дофамина эффективны лишь относительно некоторых соматических симптомов ПМС, при этом частое развитие побочных эффектов уменьшает приверженность больных к проводимой терапии.

Гормональные препараты

Принимая во внимание связь возникновения  симптомов ПМС с циклической  активностью яичников, чаще всего  в терапии этого заболевания  применяются препараты тем или  иным образом воздействующие на содержание половых стероидных гормонов в крови.

Гестагены

Несмотря на то, что до настоящего времени прогестерон и гестагены достаточно широко используются при ПМС, эффективность препаратов этой группы невелика. Незначительное позитивное влияние применения прогестерона было установлено в исследованиях, где больные принимали микронизированный прогестерон (утрожестан). Этот результат, возможно, является следствием повышения содержания аллопрегнанолона и прегнанолона (метаболитов прогестерона) в крови, которые оказывают положительное действие на функционирование центральной нервной системы. Введение прогестерона в суппозиториях и пессариях не увеличивает уровень этих метаболитов.

Синтетические прогестагены (дидрогестерон, норэтистерон и медроксипрогестерон) более эффективны, чем плацебо, при лечении физических симптомов ПМС и не эффективны для устранения психической симптоматики.

Таким образом, к настоящему времени  не получено убедительных данных в  пользу применения монотерапии гестагенами при ПМС.

Эстрогены

Проведено несколько исследований эффективности эстрогенов в терапии  ПМС. Для предотвращения гиперплазии эндометрия на протяжении каждого 28-дневного цикла лечения назначались прогестагены в течение 12 последних дней. При применении конъюгированных эквин-эстрогенов у женщин с ПМС не было выявлено статистически значимых различий по сравнению с группой плацебо в отношении выраженности предменструальной симптоматики. Более того, 9 женщин, получавших эстрогены, отметили ухудшение самочувствия перед началом менструации. Тем не менее, в двух рандомизированных контролируемых исследованиях было показано преимущество применения эстрогенов при ПМС по сравнению с плацебо. В первом проводилось сравнение применения пластыря с эстрадиолом (200 мкг) и плацебо в течение трех менструальных циклов. Было выявлено статистически значимое улучшение самочувствия женщин, получавших эстрадиол. Во второе исследование было включено 20 женщин, страдающих предменструальной мигренью. Эстрадиол применяли в виде геля для накожного применения в дозе 1,5 мг в сутки. Оказалось, что применение геля с эстрадиолом приводит к уменьшению количества менструальных циклов, сопровождающихся мигренью.

Таким образом, эффективность терапии  эстрогенами в сочетании с  гестагенами или гестагенами в отдельности до настоящего времени оценивается неоднозначно, однако результаты большинства исследований свидетельствуют об отсутствии или низкой эффективности таких препаратов по сравнению с плацебо.

Обоснованием применения половых  стероидов при ПМС является предположение  о патогенетической роли снижения их уровня перед менструацией. Согласно другой точке зрения, у больных  ПМС в предменструальные дни, наоборот, имеется относительный избыток эстрогенов и прогестерона, который может быть устранен применением препаратов, блокирующих овуляцию - даназола, агонистов гонадотропин- рилизинг гормона и комбинированных оральных контрацептивов.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГРГ) зарекомендовали себя как еще одна группа препаратов, эффективных при ПМС. Подавляя циклическую активность яичников, они приводят к значительному уменьшению или даже купированию симптомов. В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, выявили, что раздражительность и депрессия значительно снизились при применении бусерелина. Одновременно позитивное влияние было отмечено и в отношении таких характеристик, как дружелюбность и хорошее настроение. Зафиксировано значительное уменьшение вздутия живота и головной боли. Несмотря на это, показатель болезненности и нагрубания молочных желез не изменился.

Длительное использование аГРГ ограничено возможными побочными эффектами, похожими на проявления климактерического синдрома, а также развитием остеопороза. В то же время при одновременном применении аГРГ и эстроген-гестагенных препаратов для заместительной терапии, эстроген-зависимые симптомы ПМС не возникали, тогда как гестаген-зависимые проявления ПМС сохранялись. Это наблюдение накладывает ограничение на применение препаратов, содержащих половые стероиды, на фоне терапии аГРГ у женщин, страдающих ПМС.

Таким образом, агонисты ГРГ обладают высокой эффективностью в терапии ПМС, однако в связи с побочными эффектами они рекомендуются в основном больным, резистентным к терапии другими лекарственными средствами.

Мифепристон

В начале 90-х годов XX века большие  надежды в терапии ПМС возлагались  на мифепристон. Исследователи, связывающие возникновение ПМС с повышенным уровнем прогестерона в крови во время лютеиновой фазы цикла, считали, что этот синтетический стероидный антипрогестероновый препарат будет эффективен в терапии заболевания. Несмотря на то, что прием мифепристона приводил к более раннему наступлению менструации, симптомы ПМС не всегда становились менее выраженными, а в некоторых случаях даже усиливались.

Комбинированные оральные контрацептивы

Наиболее распространенной терапевтической  тактикой в лечении предменструальных симптомов является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Действительно, подавление овуляции теоретически должно было бы приводить к исчезновению вышеуказанных симптомов. Однако, результаты исследований, проведенных с целью определить клиническую эффективность применения КОК у женщин, страдающих ПМС, оказались противоречивыми. В нескольких исследованиях при приеме КОК было выявлено уменьшение проявлений психоэмоциональных симптомов перед менструацией, в особенности, сниженного настроения. Однако другие авторы показали, что при применении КОК выраженность симптоматики ПМС не только не уменьшается, но может даже усугубляться. Как известно, подавляющее большинство КОК в качестве гестагенного компонента содержат левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат, гестоден. Каждый из этих гестагенов обладает той или иной степенью эстрогенной, андрогенной и антиэстрогенной активности, что может вызывать побочные эффекты, сходные с симптомами ПМС. Кроме того, к сожалению антиминералкортикоидная активность эндогенного прогестерона отсутствует у наиболее распространенных на сегодняшний день синтетических прогестагенов - производных 19-нортестостерона и 17а- гидроксипрогестерона.