Современные представления о патогенезе предменструального синдрома

Применение КОК, содержащего прогестаген дроспиренон, является методом выбора в терапии предменструального синдрома как по показателю эффективности, так и в связи с хорошей переносимостью и минимальным количеством возможных побочных эффектов, большинство из которых самостоятельно купируются через 1-2 цикла приема препарата.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Результаты лабораторных исследований, проведенных  в группах женщин с ПМС. 

2.1 Общая характеристика больных

Для решения поставленных задач  в период с 2004 по 2007 г. проведено обследование 129 женщин репродуктивного возраста, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН с жалобами на наличие соматических и/или психоэмоциональных симптомов, возникающих перед менструацией. Группу контроля составили 15 женщин репродуктивного возраста с отсутствием клинических проявлений ПМС.

Критерии включения в исследование

1. Возраст женщин от 18 до 45 лет.
2. Регулярный менструальный цикл.
3. Наличие пяти и более из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех:
1. эмоциональная лабильность;
2. маниакально-депрессивные проявления;
3. чувство тревоги и напряжения;
4. ухудшение настроения, чувство безысходности;
5. снижение интереса к обычному укладу жизни;
6. быстрая утомляемость, слабость;
7. невозможность концентрации внимания;
8. изменения аппетита, склонность к булимии;
9. сонливость или бессонница;
10. нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, отеки, прибавка в весе, боли в мышцах, суставах.

 

4. Отсутствие беременности.
5. Индекс массы тела не более 30 кг/м.

 

 

В исследование были включены 93 женщины, которые соответствовали критериям  включения и исключения. Данные опроса заносили в разработанную анкету, включающую следующие показатели: жалобы больной (симптомы, испытываемые женщиной перед менструацией), возраст появления  симптомов, возможное их прогрессирование, методы предшествующей терапии заболевания и их эффективность. Кроме того, при опросе проводили активное выявление того или иного симптома заболевания.

В раздел, посвященный анамнезу жизни, вошли сведения о перенесенных заболеваниях, в т.ч. инфекционном индексе в  период менархе, наличии черепно-мозговых травм и психических расстройств, характере труда, психологическом микроклимате в семье, аллергологическом анамнезе, наследственности (проявления ПМС у кровных родственниц), хронических интоксикациях. При сборе гинекологического анамнеза выяснялись сведения о возрасте менархе, характере менструального цикла, методах контрацепции, беременностях и гинекологических заболеваниях, а также о репродуктивных планах. Кроме того, проводился опрос на предмет наличия тазовых болей, диспареунии.

К параметрам объективного обследования относились измерение роста и  веса, вычисление индекса массы тела (ИМТ), осмотр кожных покровов и видимых  слизистых, оценка характера оволосения, пальпаторное исследование молочных желез, щитовидной железы, гинекологическое обследование.

Группу контроля составили 15 женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом, не предъявлявших  жалобы на возникновение соматических или психо-эмоциональных симптомов перед менструацией. Возраст обследованных женщин варьировал от 19 лет до 41 года и в среднем составил 30,3±2,1 года. Индекс массы тела находился в пределах 18,5 - 30 кг/м (25,3±0,7). Средний возраст менархе у здоровых женщин составил 13,6±0,4 года. Продолжительность менструального цикла колебалась от 27 до 30 дней, в среднем - 29±0,2 дня. У 11 женщин в анамнезе были беременности, которые закончились родами у 9 обследованных, абортами - у 7 женщин. В группе контроля у 6 женщин профессиональная деятельность была связана с преимущественно умственным характером труда. Инфекционный индекс в пубертатном периоде был расценен как высокий у 3 женщин. Гинекологические заболевания были выявлены у 9 женщин данной группы. По данным семейного анамнеза, указание на наличие проявлений ПМС у кровных родственниц имелось в 7 случаях.

К лабораторным методам исследования относились определение содержания гормонов в сыворотке крови: ФСГ, ЛГ, свободный тестостерон, дегидроэпиандростерона-сульфат на 5 - 7 день менструального цикла; пролактин, прогестерон, эстрадиол на 20 - 21 день менструального цикла. Определение серотонина в крови проводили на 20 - 21 день менструального цикла.

2.2. Клиническая характеристика больных предменструальным синдромом

Обследованные женщины самостоятельно предъявляли жалобы на 2 - 3 симптома ПМС, возникающие перед менструацией. К наиболее часто встречающимся проявлениям относились депрессия (92%), агрессивность (88%), нагрубание молочных желез (75%), изменения аппетита (72%), отечность (69%) (табл. 1). При активном расспросе оказалось, что в среднем каждая женщина испытывает 7 проявлений заболевания. Симптомы появились в возрасте 21±2,3 года. У 68% обследованных женщин выраженность предменструальной симптоматики прогрессировала с годами, увеличивалась длительность «симптомных» периодов. Для женщин в возрасте от 18 до 29 лет наиболее характерным было исчезновение проявлений заболевания к 1-2 дню менструального цикла, в то время как у больных старше 30 лет симптомы купировались к 4-5 дню, при этом появлялись они на 4-5 дней раньше, чем у более молодых женщин.

 

Таблица 1. Частота выявления симптомов ПМС (п=93)

Симптом	п	%
Депрессия	86	92,5±2,7
Агрессивность	82	88,2±3,3
Нагрубание молочных	70	75,3±4,5
желез
Изменения аппетита	67	72,0±4,7
Отечность	64	68,8±4,8

 

У 67% больных определялся высокий  инфекционный индекс в пубертатном  периоде (5 и более инфекционных заболеваний  в год). При рассмотрении характера  трудовой деятельности в подавляющем  большинстве (81%) больные занимались умственным трудом, работа была сопряжена с частыми психо-эмоциональными воздействиями. Психологический микроклимат в семье характеризовали как удовлетворительный всего 56% больных. У 63% женщин основной группы ближайшие родственницы также испытывали те или иные проявления ПМС (табл. 2).

Таблица 2. Предрасполагающие факторы ПМС

 

Предрасполагающий фактор	п	%
Гинекологические	80	86,0±3,6
заболевания
Умственный труд	75	80,6±4,1
Высокий инфекционный	62	66,7±4,9
индекс в период пубертатного периода
Наследственность	58	62,4±5,0
Неблагоприятный	41	44,1±5,1
психологическии
микроклимат в семье
Искусственные аборты	22	23,7±4,4

По  данным гинекологического анамнеза, средний возраст менархе составил 12±0,1 года. Все больные имели регулярный менструальный цикл длительностью от 26 до 32 дней. Беременности в анамнезе имели 45% женщин, из них 36 % - одну; 7% - две; 2% - 3 беременности. Родами закончились 72% всех беременностей, искусственными абортами - 24%, самопроизвольными выкидышами - 4%. Большинство женщин (71%), имевших в анамнезе роды, отметили утяжеление течения заболевания после восстановления менструального цикла.

Теми или иными гинекологическими  заболеваниями страдало 86% больных. У 75% была выявлена эктопия шейки  матки, у 37% - хронический сальпиногоофорит. Указание на лечение одного или нескольких заболеваний, передаваемых половым путем, в анамнезе имели 79% женщин. Ни одна больная не предъявляла жалобы на тазовые боли. Никто из женщин не планировал беременность в ближайшие шесть месяцев.

Обследованные женщины имели возраст  от 18 до 43 лет. Средний возраст составил 29,0±0,8 года. Нормальная масса тела была у 60 больных, у 33 имелся избыток массы тела. По данным ультразвукового исследования органов малого таза, отклонений от нормы выявлено не было.

          К наиболее часто встречающимся предрасполагающим факторам в группе больных нейропсихической формой заболевания относились неблагоприятный психологический микроклимат в семье 85,4% (41 человек), умственный труд 79,2% (38 человек), наследственность 66,7% (32 человека).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3. Данные гормонального обследования больных ПМС.

     Таблица 3. Содержание гонадотропинов, половых стероидных гормонов и пролактина в крови женщин из группы контроля и больных ПМС

Показатель (M±m)	Группа контроля (п=15)	Больные ПМС (п=93)
ЛГ, МЕ/л	5,0±0,2	4,9±0,1
ФСГ, МЕ/л	4,8±0,3	5,2±0,1
Свободный тестостерон, пмоль/л	3,9±1,4	4,6±1,1
ДЭА-С, мкмоль/л	5,7±2,6	4,3±3,2
Пролактин, мМЕ/л	435,5±47,1	433,2±13,8
Эстрадиол, пмоль/л	437,0±37,3	569,4±18,8**
Прогестерон, нмоль/л	15,1±2,3	35,4±1,5***

Таким образом, в крови больных  ПМС было выявлено статистически  значимое увеличение содержания эстрадиола и прогестерона по сравнению с женщинами без проявлений данного заболевания (табл. 3). Достоверных различий в содержании гонадотропинов, андрогенов и пролактина выявлено не было.

2.3.1. Данные гормонального обследования больных нейропсихической формой предменструального синдрома.

 

                        Таблица 4. Содержание половых стероидных гормонов и пролактина в крови больных нейропсихической формой ПМС в зависимости от степени тяжести заболевания

показатель (М±m) степень тяжести ПМС.	эстрадиол (пмоль/л)	прогестерон (нмоль/л)	пролактин (мМЕ/л)
легкая (1)	485,9	24,9	399,0
средняя (2)	568,9	28,4	492,3
тяжелая (3)	688,1	46	406,8

 

Таким образом, содержание эстрадиола и прогестерона в крови достоверно коррелировало со степенью тяжести нейропсихической формы ПМС, минимальные значения были выявлены при легкой степени тяжести, максимальные - при наиболее тяжелом варианте течения данной формы заболевания (табл. 4).

Содержание пролактина в крови  женщин с нейропсихической формой заболевания  было достоверно выше при средней  степени тяжести относительно легкого  и тяжелого варианта течения, в то время как

содержание этого гормона при  легкой и тяжелой степенях оказалось  практически одинаковым.

 2.3.2. Данные гормонального обследования больных отечной формой предменструального синдрома.

Содержание прогестерона в крови несколько возрастало при увеличении степени тяжести отечной формы ПМС, минимальные значения были выявлены при легкой степени тяжести, максимальные - при наиболее тяжелом варианте течения данной формы заболевания (табл. 5). Содержание эстрадиола оказалось максимальным при средней степени тяжести заболевания, однако данное отличие не было достоверным.

                            Таблица 5. Содержание половых стероидных гормонов и пролактина в крови больных отечной формой ПМС в зависимости от степени тяжести заболевания

показатель (М±m) степень тяжести ПМС	эстрадиол (пмоль/л)	прогестерон (нмоль/л)	пролактин (мМЕ/л)
легкая	481,8	32,9	414,0
средняя	616,0	34,0	380,3
тяжелая	558,5	45,0	441,9

Содержание в крови гонадотропинов, пролактина, свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата не зависело от степени тяжести заболевания.

 

 

 2.3.3. Данные гормонального обследования больных цефалгической формой предменструального синдрома.

Содержание прогестерона в крови достоверно увеличивалось при возрастании степени тяжести цефалгической. формы ПМС, минимальные значения были выявлены при легкой степени тяжести, максимальные - при наиболее тяжелом варианте течения данной формы заболевания (табл.6).

Содержание эстрадиола и пролактина оказались максимальными при легкой степени тяжести заболевания, хотя данные отличия не являются достоверными.

Содержание в крови гонадотропинов, свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата не зависело от степени тяжести заболевания.

 

                           Таблица 6. Содержание половых стероидных гормонов и пролактина в крови больных цефалгической формой ПМС в зависимости от степени тяжести заболевания

 

показатель(М±m) степень тяжести	эстрадиол (пмоль/л)	прогестерон (нмоль/л)	пролактин (мМЕ/л)
легкая (1)	716,0±190,9	20,9±2,6	536,5±12,6
средняя (2)	476,0±40,0	44,7±3,1	436,7±46,1 '
тяжелая (3)	628,9±75,0	47,4±7,3	470,2±71,2