Основы стратегического анализа в здравоохранении

•  по экстренным показаниям медицинская помощь в поликлинике оказывается с момента обращения пациента;

•  направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется медицинским учреждением или органом управления здравоохранением в соответствии с клиническими показаниями.

2. В стационарных учреждениях:

•  госпитализация пациентов осуществляется по клиническим показаниям, требующим проведения интенсивных методов диагностики и лечения, а также круглосуточного наблюдения;

•  при неотложных состояниях пациент госпитализируется вне очереди;

•  возможность наличия очередности на плановую госпитализацию. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными программами;

•  больные размещаются в палаты на 4 места и более;

•  обследование и лечение предоставляются пациенту согласно назначению врача;

•  во время нахождения в стационаре пациент получает бесплатно обследование, лечение, лечебное питание в соответствии со стандартами медицинской помощи;

•  предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком в возрасте до 1 года.

В разделе «Базовая программа ОМС» определены виды заболеваний, при которых амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается за счет средств ОМС. В базовую программу входит лечение инфекционных и паразитарных заболеваний (за исключением заболеваний, передавающихся половым путем, туберкулеза и СПИДа), помощь при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовой период, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками (субъектами) медицинского страхования - гражданин Российской Федерации, МСО, территориальный фонд ОМС, медицинская организация.

Медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами ОМС.

В разделе «Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюджетов всех уровней» приведены виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетов всех уровней.

За счет средств федерального бюджета гражданам бесплатно предоставляется медицинская помощь, оказываемая в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, в том числе высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская, перечень которой утверждается Минздравом России.

За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований гражданам предоставляется скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. Из этих же источников обеспечивается амбулаторнополиклиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерскоакушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

В разделе «Объемы медицинской помощи» определены нормативы объемов лечебно-профилактической помощи на 1000 чел.

Базовые нормативы объемов медицинской помощи утверждены в целях достижения соответствия государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовых ресурсов (средств бюджетов всех уровней и страховых взносов), выделяемых на их реализацию, повышения эффективности использования финансовых ресурсов за счет совершенствования структуры медицинской помощи.

Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений на 1000 чел. и в количестве дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 чел.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней на 1000 чел. Этот показатель вычисляется умножением уровня госпитализации на 1000 чел. на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.

После интенсивного обследования и лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в амбулаторных условиях, прежде всего в дневных стационарах при поликлиниках.

Основные затраты в здравоохранении приходятся на стационарную помощь. Перенос части медицинской помощи в стационарозамещающие технологии (дневные стационары и т.д.) на амбулаторный этап позволит не сокращать объемы и уровень доступности медицинской помощи и реально повысить уровень использования ресурсов здравоохранения. Поэтому сокращение объемов стационарной помощи, предусмотренной в программе, по сравнению с фактически оказываемыми объемами этого вида помощи соответствует увеличению объема дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов на 1000 чел.

В разделе «Подушевые нормативы финансирования здравоохранения» приведены понятия и принципы определения этих нормативов.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.

Подушевые нормативы финансирования здравоохранения формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по ее видам.

Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об ОМС Российской Федерации. В соответствии с действующим порядком бюджеты вышестоящего уровня дотируют бюджеты нижестоящего уровня за счет выделения трансфертов в случае обоснованного дефицита финансовых средств у последних. В системе ОМС Федеральный фонд ОМС выделяет территориальным фондам субвенции. Программа реализуется на уровне субъектов Российской Федерации в соответствии с разрабатываемыми ими территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, имеющими такую же структуру, как и федеральная программа.

Одним из основных направлений совершенствования управления в отрасли является разработка механизмов перспективного планирования Программы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на среднесрочную перспективу до 5 лет. Переход на систему среднесрочного, а затем и долгосрочного планирования Программы позволит обеспечить качественно иной уровень развития системы, переход от условий ее выживания к интенсификации развития в соответствии с требованиями научно-технического прогресса в здравоохранении XXI в.

Вопросы для повторения

1. Какие причины обусловили разработку Программы?

2. Каковы цели разработки Программы?

3. Какие принципы формирования Программы?

4. Из каких разделов состоит Программа?

5. Какие виды медицинской помощи предоставляются гражданам бесплатно?

6. Какие условия обеспечиваются гражданам при оказании медицинской помощи?

7. Какие нормативы (показатели) объемов медицинской помощи определены в Программе?

8. Что представляют собой «подушевые» объемы финансирования здравоохранения?

 

 

              ДОГОВОРЫ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В основе рыночных отношений, в отличие от директивного распорядительства, лежат договоры между продавцом и покупателем, заказчиком и исполнителем, наблюдателем и наемным работником. На контрактной основе строятся трудовые отношения, распространена практика договоров на оказание самых разных платных услуг.

Распространение платных услуг в здравоохранении также сопровождается развитием договорных отношений между пациентами, лечебными учреждениями, СМО.

В соответствии с действующим законодательством РФ учреждения здравоохранения вправе оказывать платные медицинские услуги. Порядок осуществления такой деятельности и правила предоставления платных медицинских услуг населению регламентируется специальным постановлением Правительства РФ от 13.01.96 ? 27. В этом постановлении перечислены основные права потребителя, который вправе требовать надлежащее КМП, наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности и повторной (обычно бесплатной) услуги при несоблюдении медицинской организацией своих обязательств.

Активность пациента по отстаиванию прав на полноту и своевременность услуги резко повышается при оплате им лечения из собственных средств. В случае недовольства платной медициной пациент на основе Федерального закона «О защите прав потребителей» может требовать (и нередко довольно успешно) не только повторной бесплатной услуги, но и выплаты неустойки в свою пользу. Как свидетельствует судебная практика, опасаясь потерять лицензию, виновная медицинская организация вынуждена выплачивать истцу-гражданину довольно крупные суммы.

При устном характере сделки между пациентом и медицинским учреждением трудно четко определить права и обязательства каждой из сторон. Поэтому указанное выше правительственное постановление требует заключения письменного договора на оказание услуг, которым четко и однозначно регламентированы условия и сроки, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Заключение письменного договора с пациентом в значительной мере устраняет необоснованные претензии, в то же время медицинский работник четко представляет круг своих обязанностей по каждой услуге, предоставляемой больному.

С 1996 г. заключение такого договора стало обязательным при оказании, например, платных стоматологических услуг. В письменном тексте дого-

вора четко фиксируются права и обязанности, сроки, стоимость и прочие условия взаимоотношения пациента и исполнителя медицинских услуг. Договор представляет собой относительно простой инструмент управления, защищен законом.

В то же время приходится отмечать проявление нежелания сторон вступать в договорные отношения по поводу оказания платных услуг. Необходимо иметь в виду, что налоговые органы, установив факт отсутствия договорных отношений, соответствующих новому ГК РФ, имеют право в судебном порядке признать все поступления от частных услуг незаконными, а доходы взыскивать в бюджет.

Особенность договорных отношений состоит в том, что они часто заключаются между организациями в пользу третьих лиц (граждан) по обеспечению их качественной медицинской помощью. Так, стороны договорных страховых отношений несут ответственность перед застрахованными. Такой механизм является одной из предпосылок развития системы вневедомственного контроля КМП.

Таким образом, договорные отношения обеспечивают, с одной стороны, устойчивость системы обязательного страхования, с другой - четкость при взаимодействии МСО. Кроме того, на основе договоров устанавливаются тарифы и способы оплаты медицинской помощи.

Приведем описание основных элементов, составных частей договора на оказание медицинской помощи. Содержание договора, его условия определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 421 ГК РФ). Таким образом, можно говорить о наличии обязательных условий договоров об оказании платных медицинских услуг и произвольных, устанавливаемых по соглашению сторон.

Казалось бы, наибольшую важность с юридической точки зрения для медицинского учреждения представляет обязательная часть, диктуемая действующими правовыми актами. Однако такой вывод не совсем верен. Содержание пунктов договора, предусмотренных сторонами, например, определяющих конкретную дату или порядок оказания медицинских услуг (виды и очередность выполнения исследований, манипуляций и т.д.), является не менее обязательным для исполнения, чем установленных в соответствии с законодательством.