Методика фитбол-гимнастики для детей с детским церебральным параличом

Выбор средств и методов лечения базируется на следующих основных принципах:

- уточнение диагноза - форма ДЦП, степень выраженности двигательных нарушений, наличие осложнений с использованием клинических, функциональных и биомеханических исследований;

- выявление индивидуальных особенностей моторного развития ребенка, нервно-психических функций, развития сенсорных систем организма (зрение, слух, речь, проприоцептивная чувствительность);

- уточнение и составление общих и частных методических указаний к проведению лечебных процедур.

Только после этого определяются критерии оценки эффективности физической реабилитации и осуществляются приемы врачебного контроля. Следует подчеркнуть, что при разнообразии клинической симптоматики, обусловленной поражением многих органов и систем, выбор методов оценки и критериев эффективности лечения достаточно широк и разнообразен.

В сложившейся практике врачебного контроля основное внимание уделяется оценке двигательных функций, деформациям опорно-двигательной системы, неврологическим изменениям и в значительно меньшей степени - оценке других функциональных систем организма.

При оценке ортопедо-неврологического статуса выделяются следующие основные направления: оценка динамики клинической симптоматики, динамики функциональных показателей пораженных систем, динамики интегративных показателей.[24]

К. А. Семенова (1999) рекомендует выделение следующих уровней двигательного и речевого развития.

Нулевой уровень. Пациент не в состоянии самостоятельно удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движения верхних конечностей сохранены в минимальном объеме. Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или большинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия. Интеллект резко снижен.

I уровень. Больной передвигается с посторонней помощью или с опорой на ходунки. Самообслуживание минимальное. Способен удерживать голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнительной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохраняется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизартрия различной тяжести. Интеллект снижен.

II уровень. Больной передвигается с опорой на костыли или трости или без опоры на короткие расстояния. Характерно наличие гиперкинезов, атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслуживания за счет патологических установок в суставах верхних конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы. Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тонических рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слегка сниженным.

III уровень. Характеризуется дефектной ходьбой на короткие расстояния без дополнительной опоры или на значительные расстояния. Локомоторная функция рук без значительных нарушений. Самообслуживание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизартрия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.

Основываясь на приведенной классификации двигательного и интеллектуального развития, можно оценить изменения состояния больного под влиянием курса реабилитационных мероприятий по четырехбалльной системе.

0баллов - без изменений.

1балл - положительная динамика отдельных двигательных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональные возможности остаются без изменений и существенного влияния на двигательный стереотип.

2балла - положительная динамика двигательных возможностей в пределах первоначального уровня. Существенное улучшение функции ходьбы или снижение патологической симптоматики (нормализация мышечного тонуса, снижение интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки).

3балла - положительная динамика, позволяющая отнести больного к более высокому уровню по сравнению с первоначальным.

При оценке состояния пациента до и после проводимого лечения, а также при проведении врачебного контроля обязательно отмечается динамика клинической симптоматики. Обращается внимание на менингиальные симптомы, постуральную активность, влияние тонических рефлексов, мышечный тонус, мышечную силу, периферические рефлексы, наличие гиперкинезов, деформации стоп, укорочение конечностей и сохраненные двигательные функции.

Выбор критериев эффективности лечения и методов врачебного контроля должен быть обязательно дифференцирован в соответствии с возможностями больного, степенью имеющихся у него нарушений, т. е. с уровнем двигательного, речевого и психического развития. Например, детям с нулевым или I уровнем могут быть предложены следующие критерии:

1) поднимание, повороты, удержание  головы в положениях на спине, животе, на боку;

2) повороты со спины на живот, вставание на четвереньки;

3) ползание;

4) сидение по-турецки или верхом  на скамейке.

Исследование активных движений конечностей, туловища, головы, анализ и оценка двигательных нарушений в процессе лечения и на этапах реабилитации позволяют оценить динамику реабилитационных мероприятий и осуществлять врачебный контроль. При исследовании движений очень важно учитывать условия работы мышц или мышечных групп и выполняемые ими в данных условиях действия, а также правильно понимать реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов при анализе поз и движений.

Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туловища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.[24]

Для оценки мышц спины:

1. Положение больного лежа на  животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациента, другой- таз. Пациент должен поднять голову и удерживать ее в этом положении до 5-10с.

2. Лежа на животе или сидя. Обследующий производит двумя  пальцами надавливающее движение  вдоль позвоночника с обеих  сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длительность сохранения выпрямленного положения.

3. Силовая выносливость мышц  спины определяется в исходном  положении лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плечевых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с отрывом рук от опоры и удержание этого положения в течение 5-10с.

4.Сохранение равновесия в позе  сидя по-турецки, при легких толчках  туловища в разных направлениях.

5. Сохранение осанки и равновесия  в положении сидя с выпрямленной  спиной, удерживая на голове мешочек  с песком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполнения, которая составляет не менее 1 мин.

Для оценки мышц брюшного пресса:

1. Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Обследующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без помощи рук садится, приближая голову и туловище к коленям. Фиксируется количество повторений движений.

2. Лежа на спине, ноги согнуты  в том же положении, туловище  изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится. Движения следует повторить 3 - 5 раз.

Наибольшей подвижностью обладают верхние конечности, играющие огромную роль при выполнении различных двигательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании. При оценке активных движений обращается внимание на степень трудности выполнения определенных действий, оценивается функция мышц и их утомляемость.[24]

Характер и степень поражений верхних конечностей наглядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребенок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого задания определяется необходимость измерения амплитуды движения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее ограничены двигательные возможности, тем с большим трудом выполняется эта проба, особенно при спастических формах заболевания. Измерение амплитуды движений в суставах верхних конечностей проводится индивидуально и в определенной последовательности. При этом определяется степень выраженности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по шестибалльной шкале:

0 баллов - резко выражен гипертонус мышц, стойкая контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пассивные и активные движения;

1 балл - резко выражен гипертонус мышц, контрактура сустава, определяется незначительная амплитуда при пассивных движениях с максимальным усилием;

2 балла - значительный гипертонус мышц, контрактура сустава, при пассивных движениях выполняется до 50 % физиологической амплитуды движений;

3балла - умеренный гипертонус, пассивно осуществляются движения в объеме от 50 до 70 % физиологической нормы;

4балла - незначительный гипертонус, сохранен полный объем движений в суставе, имеется небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям;

5баллов - физиологический тонус, соответствующий уровню непораженной конечности.

При атонически-астатической форме заболевания тонус мышц, как правило, снижен, реже - не претерпевает существенных изменений.

Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного состояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее оценка характера произвольных движений с учетом амплитуды, направления, силы, скорости, ритма. Для оценки координации движений верхних конечностей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомендоваться тестовые задания скоростного характера. Например, тест может выполняться больным лежа на спине или сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выполняются отдельно с максимальной скоростью. Больной в течение 10 -15 с. выполняет сгибание-разгибание в локтевом суставе, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разгибание - с его пронацией. Подсчитывается число выполненных за указанный период движений с учетом характера их выполнения.

Для оценки движений пальцев можно использовать следующий тест: с максимально возможной быстротой пациент сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным выпрямлением и разведением. Подсчитывается количество движений за 10 с.[25]

Для функциональной оценки возможностей верхних конечностей могут использоваться интегративные тесты.

1. Сгибание и разгибание в  лучезапястном суставе. Ребенок, сидя  на кресле, свешивает кисти рук  с подлокотников и производит  попеременное разгибание правой  кисти, затем - левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ребенка норма составляет 12 -15 с. Во время выполнения задания отмечается наличие компенсаторных движений, интенсивность гиперкинезов.

2.Супинация-пронация предплечий. Выполняется 10 движений предплечьем за 40 - 50 с., что может рассматриваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плечевого пояса.

3. «Колечко» - тест для оценки манипулятивной функции кисти. Производится поочередное противопоставление первого пальца всем остальным. Время выполнения его в норме составляет 6 -7 с., причем обычно противопоставление первого пальца второму и третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.

4. Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате предмета и возможности его расположения в определенной последовательности. Регистрируется время выполнения теста.

5. С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетения «косинки» из нитяной пряжи, застегивание - расстегивание ряда пуговиц и т. д.

Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних конечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообразные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в образовании порочных поз, ограничении подвижности и функции ходьбы.

Для оценки активных движений в суставах нижних конечностей можно применить следующий тест: в положении лежа на животе пациент производит активное сгибание в коленном суставе с одновременным подошвенным сгибанием стопы. Степень нарушения координации определяется точностью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии. Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а также врачебного контроля в процессе занятий ЛФК.

С этими же целями проводится проба на выявление синкенезий аналогично пробам для верхних конечностей. У больных гиперкинетической и атаксически-астатической формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.[25]

1. Подсчет непроизвольных движений  за 30 или 60 с., причем пациент может  находиться в различных исходных  положениях. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптимальную позу и те движения, при которых происходит затухание гиперкинезов.

2. Тест на удержание равновесия  без дополнительной поддержки  на одной и другой ноге. Этот  тест характеризует состояние  вестибулярного аппарата. Большое значение в выполнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и качественные показатели проводимого теста. Помимо этого в качестве тестового задания, проводимого на этапах лечения, может выступать определение числа приседаний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное выполнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.

Современные биомеханические методы исследования, включающие диагностические компьютерные комплексы, позволяют осуществлять комплексный анализ параметров ходьбы, получить пространственные и временные характеристики движения, проанализировать фазы шага, их изменения.