Методика фитбол-гимнастики для детей с детским церебральным параличом

Первым важнейшим рефлексом, формируемым функциональной системой антигравитации  (ФСА) является установочный рефлекс с головы на шею – на втором месяце жизни ребенок начинает отрывать голову от поверхности, на которой он лежит, и поднимать голову в тех случаях, когда ребенка лежащего на спине, подтягивают за ручки вверх и поднимать ее самостоятельно, когда он положен на живот. Этот рефлекс контролируется ядрами вестибулярной системы ствола (продолговатый мозг). У больных ДЦП этот рефлекс может начать развиваться поздно, на 5 - 6 месяце жизни, а чаще - на втором-третьем году жизни.

К 6 месяцам здоровый ребенок, положенный на живот, опирается на предплечье, тело его образует дугу, открытую кверху – позвоночник соответственно изогнут, ноги разогнуты и приподняты над поверхностью, на которой он лежит. Затем ребенок начинает поворачиваться, вставать на четвереньки и удерживать равновесие в этой позе, садиться самостоятельно и удерживать равновесие в положении сидя. Это означает, что к установочному симметричному шейному рефлексу присоединяется начавший свое развитие установочный шейный ассиметричный рефлекс. Последний контролируется структурами вестибулярно-мозжечкового комплекса, расположенного в продолговатом мозгу, в области мозжечка и ретикулярной формации ствола (ядра Бехтерева, Швальбе, Дейтерса ).[23]

Комплекс - лабиринтный установочный рефлекс, установочный шейный симметрический рефлекс и установочный шейный ассиметричный рефлексы, окончательное формирование которого происходит к концу на втором году жизни, дает возможность для развития статики и локомоции.

Тонические рефлексы, не редуцируемые своевременно, лежат в основе патологического двигательного стереотипа у детей с ДЦП, в его различных проявлениях, и на них следует остановиться поподробнее.

При ДЦП нарушено развитие безусловно-рефлекторных механизмов, поэтому важно знать закономерности появления, угасания и смены безусловных рефлексов. В норме к 3- 6 месяцам должны угасать тонические рефлексы и появляться цепные выпрямительные установочные рефлексы. При церебральных параличах тонические рефлексы активизируются, усиливая зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и препятствуя последовательному развитию реакций выпрямления и равновесия. В норме здоровый ребенок начинает держать голову к 2 месяцам, поворачиваться со спины на живот и обратно к 5 месяцам, сидеть - к 6 месяцам, ползать - к 7- 8 месяцам, стоять - к 9-10 месяцам и ходить - к 10-11 мес. При ДЦП психомоторное развитие ребенка задерживается. Патологические позы и установки при ДЦП формируются постепенно под влиянием позотонических рефлексов. 1. Лабиринтный тонический рефлекс (JITP) - в положении на животе происходит флексорная установка (сгибание головы, рук и ног), а в положении на спине - экстензорная установка (разгибание головы, рук и ног). 2. Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) - в положении на животе происходит сгибание головы, рук и разгибание ног, а в положении на спине - разгибание головы, рук и сгибание ног. 3. Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) - формируется поза «фехтовальщика» - при повороте головы вправо разгибается и отводится в сторону правая рука, а левая рука при этом остается согнутой, и наоборот при повороте головы влево. Эти рефлексы имеют выраженную гравитационную направленность. Задача состоит в том, чтобы максимально снизить влияние тонических рефлексов, приводящих к порочным типичным установкам и позам и выработать противоположные выпрямительные установочные антигравитационные рефлексы, такие как лабиринтный установочный рефлекс (ЛУР), симметричный шейный установочный рефлекс (СШУР) и асимметричный шейный установочный рефлекс (АШУР).[23]

1. Лабиринтный тонический рефлекс. У ребенка с ДЦП, положенного на живот, независимо от возраста происходит напряжение сгибателей верхних и нижних конечностей, мышц живота, он не может поднять голову, разогнуться, разогнуть руки и ноги, как это делает здоровый ребенок 3-6 месяцев жизни. В тяжелых случаях формируется не спастичность, а регидность или спастико - ригидность мышц. Если ребенок лежит на спине, у него возникает повышение тонуса разгибателей, как в нижних, так и в верхних конечностях. Ребенок не может сесть, перевернуться, встать. ЛТР оказывает свое влияние и на мышцы языка - при определенных положениях головы он комом лежит в задней половине ротовой полости, препятствуя артикуляции. Влияние на наружные мышцы глаз проявляется тем, что происходит смещение взора, зависящее так же от положения головы и ограничивающее рассмотрение окружающих предметов. При вертикальном положении тела происходит тройное сгибание в суставах нижних конечностей.

2. Шейный симметричный тонический  рефлекс (СШРТ) проявляется при голове, опушенной на грудь, рефлекторным повышением тонуса сгибателей верхних конечностей и разгибателей нижних конечностей. При голове, закинутой назад, картина меняется в обратном порядке - повышение тонуса сгибателей нижних конечностей и разгибателей верхних конечностей.

З. Шейный ассиметричный тонический рефлекс (АШРТ). Если у новорожденного ребенка, лежащего на спине, повернуть голову в сторону, то рука, к которой повернуто лицо, начнет разгибаться во всех суставах, а рука, к которой повернут затылок, будет согнута в локтевом суставе и приведена к груди.

4. Хватательный рефлекс новорожденного должен исчезнуть в первые недели жизни, но у ребенка с ДЦП он может стать постоянным - захватив в руку предмет, ребенок не может разогнуть пальцы и отпустить его.

5. Существенно значим и рефлекс  с головы на туловище и с  таза на туловище - при наличии этих рефлексов ребенок не может совершить изолированно повороты плечевого и тазового пояса - он поворачивается всем телом «блоком». Сохранение этого рефлекса препятствует тому, что в положении стоя и при ходьбе ребенок с ДЦП не сможет для сохранения равновесия балансировать туловищем свободно, делать для сохранения равновесия постоянные, небольшой амплитуды, незаметные для глаза, движения его в стороны.

Тонические рефлексы редуцируются уже к 2 месяцам у здоровых детей. С возрастом у больных ДЦП, с негрубой церебральной патологией интенсивность тонических рефлексов слабеет, но остаются те патологические синергии, контрактуры и деформации, которые сформировались на их основе. Весь сложнейший процесс развития системы врожденных рефлексов у детей с ДЦП нарушен, и в зависимости от локализации основного поражения мозга - коры, подкорковых образований, мозжечка и т.д. формируется тот или иной патологический двигательный стереотип, в основном достаточно точно проявляющий себя уже во второй половине первого года жизни. Во втором полугодии жизни появляется возможность диагностировать гиперкинезы, если таковые будут отмечаться в клинической картине заболевания. Гиперкинезы появляются впервые в мышцах языка в виде движений языка «вперед - назад» притом, что язык часто выступает за пределы нижней губы. В этом же возрасте обнаруживается патологическая атаксия в руках, наряду с гипотонией мышц туловища и конечностей.[23]

Основными синергиями, формирующими главные особенности патологического двигательного стереотипа у больных ДЦП являются синергии, развивающиеся под влиянием ЛТР и СШТР. Слабость или отсутствие установочного лабиринтного рефлекса с головы на шею является причиной того, что голова ребенка опускается на грудь. Это положение головы соответствует, определенному положению лабиринтов, прежде всего отолитов, стимулирующих в условии активности ЛТР примитивные тонические реакции. Рефлекторно, при опущенной на грудь голове, повышается тонус большой грудной мышцы. С этого момента создается сгибательно - приводящая синергия в мышцах плечевого пояса, в которой, наряду с большой грудной мышцей, участвуют передняя головка дельтовидной мышцы, круглая мышца лопатки, верхние порции трапециевидной и широчайшей мышцы спины.

В сгибательную синергия включаются так же двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца, пронаторы предплечья. В условиях этой синергии участвует функция супинации предплечья, постепенно в нее включаются и сгибатели большого пальца. Рука приводится к груди, сгибается в локтевом и лучезапястном суставах, предплечье и кисть будут пронированы.

Основной патологической синергией мышц тазового пояса являются синергии, так же берущие свое начало от рефлекторного повышения тонуса большой грудной мышцы, влечет за собой, прежде всего, и рефлекторное повышение тонуса пояснично-крестцовой мышцы. Это звено можно наблюдать у всех больных ДЦП, независимо от преобладания ЛТР и СШТР.

В дальнейшем патологические синергии, формирующиеся под влиянием ЛТР и СШТР начинают значительно отличаться друг от друга. В тех случаях, когда они сформировались под влиянием ЛТР, постепенно резко усиливается сгибательная установка или же уже разнившаяся сгибательная контрактура в тазобедренных суставах, обусловленная комплексом: пояснично - подвздошная мышца - прямая мышца бедра - портняжная, большая и средняя приводящие мышцы бедра. Синергистами прямой мышцы бедра являются икроножные и камбаловидные мышцы голени, тонус которых также повышается. В этих условиях, под влиянием группы мышц-сгибателей голени: попуперепончатой, полусухожильной, двуглавая - развивается сначала сгибательная установка, а затем контрактура в коленном суставе, которая резко деформирует походку больного.

В силу особенностей патологии внутриутробного развития, кости таза у больных ДЦП имеют неправильную форму, усугубляющую мышечную патологию - таз значительно сужен в поперечнике и имеет форму рюмки, ацетабумерные впадины плоские, их наружные края значительно укорочены.

Имеются и другие нарушения развития тазовых костей, способствующие развитию патологии мышц тазового пояса. Этот фактор особо значим для формировании патологического двигательного стереотипа у больных со сгибательными установками в тазобедренных и коленных суставах. У них ягодичные мышцы гипотрофичны и гипотоничны, что в совокупности с такими же мышцами спины обеспечивает и сложную патологию позвоночника, начиная с уплощенного или отсутствующего поясничного лордоза и кифоза в грудном и поясничном отделах. Нежная мышца осуществляет в этих условиях только приведение бедра. Высокий тонус трехглавой мышцы голени способствует формированию эквино-вальгусной или эквино-варусной установок стоп. В определенных условиях, при активности ЛТР, камбаловидные мышцы оказываются гипотоничны, в силу чего усиливается сгибательная установка в голеностопных суставах, голень оказывается под углом 35 - 40° по отношению к стопе, последняя принимает вальгусную или пяточную форму. Ребенок «садится на свои ноги».

В тех случаях, когда в синергии участвуют передние большеберцовые мышцы, формируется тибиальный синдром Штрюмпеля - при сгибании в коленном суставе стопа и большой палец принимают положение максимального тылового сгибания.[23]

Иные патологические синергии формируются при доминировании СШТР. В этих случаях так же, как и в случаях превалирования ЛТР, формируется патологическая сгибательная контрактура в тазобедренных суставах, но менее интенсивная, чем при преобладании ЛТР. В противоположность тому, что при превалировании ЛТР ягодичные мышцы - главные выпрямители туловища гипотрофичны и гипотоничны - при доминировании СШТР они не гипотрофичны и гипотоничны, а наоборот, более мощные, чем у здоровых людей, тонус их высок, мышечная масса так же велика. Однако при этом их функция как разгибателей туловища снижена, они не формируют единую разгибательную синергию с квадратной мышцей спины (поясницы) и мышцами - разгибателями спины: широчайшей, длинными мышцами и др.

Необходимо развивать реакцию равновесия. Для становления вертикальной позы у ребенка важно развитие рефлекторного механизма, обеспечивающего функцию сохранения равновесия при сидении, стоянии, ходьбе. Этот механизм состоит из группы механических реакций, называемых реакциями равновесия.[23]

Реакции равновесия более сложны и разнообразны, их осуществление обеспечивается взаимодействием вестибулярного аппарата, мозжечка и коры больших полушарий. Это самая высокая форма развития автоматических двигательных реакций. Подобно реакциям выпрямления, реакции равновесия развиваются в течение длительного времени в определенной последовательности и появляются в период, когда реакции выпрямления уже полностью установились. К 1,5-2 годам реакции равновесия уже сформированы, но еще не совершенны. Они развиваются и совершенствуются до 5- 6 лет. При произвольных движениях реакции выпрямления и равновесия постоянно взаимодействуют и адаптируются для выполнения любых специфических навыков. Первоначальные примитивные общие двигательные реакции постепенно видоизменяются, включаясь в изолированные и целенаправленные движения. Реакции равновесия появляются у ребенка, если в положении на животе, на спине, сидя, на четвереньках, стоя изменять его положение, осторожно подталкивая из стороны в сторону или вперед-назад. При этом ребенок будет поворачивать голову и изгибать туловище, компенсаторно сохраняя равновесие.

ГЛАВА 2

2.1. Методы  и средства, используемые в адаптивном физическом воспитании для детей с детским церебральным параличом

Адаптивное физическое воспитание - компонент адаптивной физической культуры, удовлетворяющий потребности индивида с отклонениями в состоянии здоровья в его подготовке к жизни, бытовой и трудовой деятельности.

У детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата и детским церебральным параличом (ДЦП) из-за двигательных нарушений недоразвитыми оказываются костная, мышечная, эндокринная, сенсорные системы, что приводит к дефициту естественных потребностей ребенка в движении, игре, эмоциях, общении. Кроме того, в двигательной сфере наблюдается отставание в физическом развитии и физической подготовленности.

Физическое воспитание является важной частью общей системы обучения, воспитания и лечения детей с церебральным параличом. В процессе занятий адаптивным физическим воспитанием у детей формируются комплекс специальных  знаний; жизненно и профессионально необходимых умений и навыков; развиваются основные физические и психические качества. Основной целью адаптивного физического воспитания является развитие двигательных функций ребенка и коррекция их нарушений.

Особенности развития моторики детей с церебральным параличом требуют разработки особых методов и приемов их физического воспитания. Развитие движений представляет большие сложности у детей с ДЦП, особенно в раннем и дошкольном возрасте, когда ребенок еще не осознает своего дефекта и не стремится к его активному преодолению. С одной стороны, нет способа лечения, дающего возможность восстановить поврежденный мозг. Однако, если работать по научно обоснованной программе, то нервная система, находящаяся в неповрежденном состоянии, может выполнять все свои функции. Программы по физическому воспитанию играют ведущую роль в комплексной реабилитации детей с ДЦП. Руководитель, тщательно проанализировав особенности двигательной среды каждого такого больного, должен составить программу, дающую возможность стимулировать двигательные функции.

Средства, используемые в адаптивном физическом воспитании для детей с детским церебральным параличом.

Средствами реабилитации инвалидов вследствие ДЦП являются методы социально - восстановительного действия, психологической коррекции, физической реабилитации и профессиональная ориентация. Методы лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии и рефлексотерапии применяются на всех этапах реабилитационного лечения с учетом тяжести функциональных нарушений и общих противопоказаний к этим методам лечения.[17]

Средства лечебной гимнастики используемые в адаптивном физическом воспитании:

- общеразвивающие упражнения - применяют для развития различных групп мышц, развития физических качеств и их совершенствования и приобретения новых навыков;

- прикладные упражнения (ходьба, прохождение препятствий) -применяют для совершенствования двигательных навыков, развития выносливости, коррекции координации; упражнения в поднимании и переноске грузов имеют непосредственно прикладной характер.