Методика фитбол-гимнастики для детей с детским церебральным параличом

К внутриутробным факторам прежде всего относят острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери, в первую очередь гипертоническую болезнь, пороки сердца, анемию, ожирение, сахарный диабет, имеющие место при церебральном параличе в 40% наблюдений.

Большое значение в этиологии ДЦП придается влиянию на плод различных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения - токсоплазмоз, герпес, краснуха, ветряная оспа.

Определенная роль в возникновении ДЦП отводится нарушениям нормального течения беременности на различных ее сроках. В исследованиях И.М. Волкова (1974) у 29,5% матерей, имеющих ребенка с ДЦП. беременность протекала с осложнениями: неукротимая рвота была у 15,5%, нефропатия - у 6,75, угроза прерывания - у 6,45%.Токсикозы беременности наблюдались в анамнезе у 41-75% матерей. Среди других факторов риска, связанных с неблагополучием в течение беременности, выделяют маточные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или ее отслойка.

Иммунологическая несовместимость матери и плода (АВО - и резус-несовместимость) являлась причиной развития ДЦП в 2,0-8,7% наблюдений.

Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание мозга, начинающееся в период внутриутробного развития, в период родов или новорожденности. Заболевание продолжается в течение многих лет, чаще всего - в течение всей жизни. Детский церебральный паралич возникает под влиянием различных экзо- и эндогенных вредностей на организм эмбриона, плода или новорожденного. При ДЦП имеет место раннее, обычно внутриутробное повреждение или недоразвитие мозга. Причины этих нарушений могут быть разными: это различные хронические заболевания будущей матери, а также перенесённые ею инфекционные, особенно вирусные заболевания (дифтерия, скарлатина и др.), интоксикации, несовместимость матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности, ушиба во время беременности, травмы во время родов и т.д. Предрасполагающими факторами могут быть недоношенность или переношенность плода.[23]

В отдельных случаях причиной ДЦП может быть акушерский травматизм, а также затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, что приводит к повреждению нервных клеток головного мозга ребенка в связи с недостатком кислорода.

Иногда ДЦП возникает после рождения в возрасте до одного года в результате инфекционных болезней, осложняющихся энцефалитом (воспаление мозгового вещества), после тяжелых ушибов головы. ДЦП, как правило, не является наследственным заболеванием.

В центре клинической картины ДЦП лежат двигательные расстройства (параличи, парезы, гиперкинезы), нарушения речи и психики. Клинические проявления ДЦП зависят от характера, степени нарушения развития и патологического состояния мозга в целом и преимущественно тех или иных его систем. В силу сочетания недоразвития и патологии развития моторики особенно значимыми и сложными оказываются нарушения регуляции тонуса мышц - по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии. По мере развития заболевания на основе этих нарушений формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах - контрактуры, деформации, возникают сколиоз и кифосколиоз, оформляется патологический двигательный стереотип.

Задержка и патология развития мозга могут проявляться и в нарушении психического развития. По данным различных авторов, задержка психического развития наблюдается у 40-50% детей, страдающих ДЦП, недоразвитие его по типу олигофрении - у 20-25% детей и лишь 20-25% детей имеют нормальное развитие интеллекта. У 75% детей в той или иной форме нарушена речь.[23]

Классификация детского церебрального паралича

В настоящие время ясно, что термин «церебральные параличи» не отражает многообразия и сущности имеющихся при этом заболевании неврологических нарушений, однако, его широко используют в мировой литературе, поскольку другого понятия до настоящего времени не предложено. Объединение детских церебральных параличей в нозологическую группу позволяет планировать организационные мероприятия, направленные на их раннюю диагностику, лечение и профилактику. К.Воbаth и В. Bobath подразделяют церебральные параличи на следующие формы:

1. Диплегия спастическая.

2. Тетраплегия (тетрапарез):

А) Спастическая.

Б) Атетоидная, в атетоидную группу авторы относят и смешанные формы: спастичность с атетозом или хореоатетозом, спастичность с атаксией, атетоз с атаксией.

В) Дистоническая (по мере развития ребенка мышечная дистония в сочетании с атетозом или хореоатетозом становится ведущим синдромом; при тетраплегии одна сторона может быть поражена больше, чем другая).

3. Гемиплегия спастическая. Иногда при этой форме у детей старшего возраста может появляться атетоз в дистальных отделах конечностей.

4. Моноплегия спастическая (наблюдается редко). Когда дети становятся старше, отчетливо видно, что это, в действительности, легкая форма гемиплегии.

5. Параплегия  спастическая. В «чистом» виде практически не наблюдается. Как правило, это диплегия с легким поражением рук, которая в раннем возрасте не определяется.[23]

К. Bobath и В. Bobath не выделяют атактическую форму церебрального паралича, так как, по их наблюдениям, она встречается очень редко. Чаще атактия сочетается со спастичностью, атетозом или с тем и другим одновременно. По мнению К. Bobath и B.Воbath, трудности классификации церебральных параличей обусловлены:

1) отсутствием  четкой корреляции между клинической  картиной, анамнестическими, морфологическими, лабораторными данными;

2) многофакторной  этнологией ДЦП - строгая зависимость  между определенным типом патологии  и вызвавшей его причиной отсутствуют, поэтому положить этиологический фактор в основу классификации невозможно;

3) нецелесообразностью  деления церебральных параличей  на формы с пирамидным и экстрапирамидным мышечным тонусом, так как современные достижения нейрофизиологии показали незначительную роль пирамидного пути в регуляции мышечного тонуса, которая осуществляется, главным образом, за счет экстрапирамидной системы.[23]

Двигательные нарушения при каждом типе церебрального паралича, за некоторыми исключениями, более или менее типичны. Поэтому наиболее целесообразно пользоваться простой описательной классификацией, которая отражает распространение двигательных нарушений и тип аномального мышечного тонуса. Эти два фактора могут быть использованы для характеристики всех случаев церебральных параличей.

Болезнь Литтла представлена как отдельная форма, обусловленная родовой травмой. Такая трактовка представляется искусственной, поскольку в происхождении любой формы церебрального паралича могут играть роль как родовые, так и внутриутробные повреждения центральной нервной системы, а чаще всего они сочетаются. М.Б. Цукера выделяет следующие формы детского церебрального паралича: спастическая диплегия (синдром Литтла), спастическая гемиплегия и двойная спастическая гемиплегия, тетраплегия, псевдобульбарный паралич, мозжечковая форма идентична атонически-астатическому типу диплегии, описанному О. Foerster. Классификация М.Б. Цукера близка предложенной клубом Литтла в 1959 г.[23]

В настоящее время в нашей стране используется классификация К.А.Семеновой, сходной с классификацией А.Ford, М.Б. Цукера, Д.С. Футера и клуба Литтла, но с некоторыми модификациями.

Классификация детских церебральных параличей по К.А. Семеновой: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, гемиплегическая (гемипаретическая) форма.[23]

Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание мозга, начинающееся в период внутриутробного развития, в период родов или новорожденности. Заболевание продолжается в течение многих лет, чаще всего - в течение всей жизни. Детский церебральный паралич возникает под влиянием различных экзо- и эндогенных вредностей на организм эмбриона, плода или новорожденного. При ДЦП имеет место раннее, обычно внутриутробное повреждение или недоразвитие мозга. Причины этих нарушений могут разными: это различные  хронические заболевания будущей матери, а также перенесённые ею инфекционные, особенно вирусные заболевания (дифтерия, скарлатина и др.), интоксикации, несовместимость матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности, ушиба во время беременности, травмы во время родов и т.д. Предрасполагающими факторами могут быть недоношенность или переношенность плода.

В отдельных случаях причиной ДЦП может быть акушерский травматизм, а также затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, что приводит к повреждению нервных клеток головного мозга ребенка в связи с недостатком кислорода.

Иногда ДЦП возникает после рождения в возрасте до одного года в результате инфекционных болезней, осложняющихся энцефалитом (воспаление мозгового вещества), после тяжелых ушибов головы. ДЦП, как правило, не является наследственным заболеванием.

В центре клинической картины ДЦП лежат двигательные расстройства (параличи, парезы, гиперкинезы), нарушения речи и психики. Клинические проявления ДЦП зависят от характера, степени нарушения развития и патологического состояния мозга в целом и преимущественно тех или иных его систем. В силу сочетания недоразвития и патологии развития моторики особенно значимыми и сложными оказываются нарушения регуляции тонуса мышц - по типу спастичности, ригидности, дистонии, гипотонии. По мере развития заболевания на основе этих нарушений формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах - контрактуры, деформации, возникают сколиоз и кифосколиоз, оформляется патологический двигательный стереотип.[23]

Задержка и патология развития мозга могут проявляться и в нарушении психического развития, По данным различных авторов, задержка психического развития наблюдается у 40-50% детей, страдающих ДЦП, недоразвитие его по типу олигофрении - у 20-25% детей и лишь 20-25% детей имеют нормальное развитие интеллекта. У 75% детей в той или иной форме нарушена речь.

Многообразие клинической картины заболевания приводит к тому, что построение дифференцированной восстановительной терапии требует определенных знаний о развитии нервной системы в условиях нормы и патологии, особенностях этой патологии на разных возрастных этапах.[23]

Патология развития моторики не однотипна у детей с различными формами заболевания и на различных его стадиях. Только дифференцированная оценка динамики патологического развития моторики при разных формах заболевания может позволить правильно построить восстановительную терапию двигательных расстройств. В настоящее время нет единой классификации ДЦП. В связи с тем, что в течение многих лет двигательные нарушения рассматривались как центральное, ведущее звено ДЦП, классификация его отдельных форм строилась по топографическому принципу: выделились тетрапарез, гемипарез, парапарез, монопорез, трипарез.

Эта классификация не давала представления о характере психических и речевых расстройств, возникающих при заболеваниях мозга. В основу представляемой ниже рабочей классификации положены наблюдения и классификации двигательных нарушений, предложенные Ford (1946) и Д.С. Футером (1958). [23]

Спастическая диплегия

Спастическая диплегия, по распространенности двигательных расстройств являющаяся тетрапарезом, при котором руки поражаются в значительно меньшей степени, чем ноги, иногда минимально. Это та форма, которая известна под названием болезни Литтла. Ребенок, страдающий спастической диплегией, может научиться обслуживать себя, писать, может овладеть рядом трудовых навыков. У детей со спастической диплегией наблюдается чаще всего задержка психического развития. У 70% детей со спастической диплегией наблюдаются речевые расстройства. Прогностически  спастическая диплегия - это благоприятная форма заболевания в отношении преодоления психических и речевых расстройств, менее благоприятная в отношении становления локомоции. Тонические рефлексы исчезают у детей к 2-4 годам, иногда не все. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5-2 лет с теми или иными ограничениями. Наблюдаются патологические синергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных установок туловища и конечностей, контрактур и деформаций, что препятствует овладению моторикой.[23]

Двойная гемиплегия

Двойная гемиплегия - тетрапарез, при котором руки поражены также тяжело, как и ноги или еще более тяжело. Всегда преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейных и лабиринтного). Эти тонические рефлексы у здорового ребенка исчезают на протяжении первых недель жизни. При двойной гемиплегии, вследствие тяжелого поражения полушарий мозга, приобретают патологическую активность его нижележащие отделы. Установочные выпрямительные рефлексы у ребенка при двойной гемиплегии совсем или почти не развиты, так же как и произвольная моторика. Наблюдается олигофрения в степени тяжелой дебильности, имбецильности или даже идиотии.[23]

Гиперкинетическая форма

Этиологическим моментом является чаще всего билирубиновая энцефалопатия (несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови), а также кровоизлияние в область подкорковых ядер, возникающее в результате родовой травмы. Гиперкинезы различного характера наблюдаются при данной форме наряду с параличами и парезами. Наблюдается задержка редукции тонических рефлексов до 2-3-го года жизни и задержка развития установочных рефлексов в эти же сроки, затем установочные рефлексы и произвольная моторика начинают развиваться удовлетворительно при всех типах гиперкинезов. Речевые нарушения наблюдаются у 90% больных чаще всего в форме гиперкинетической дизартрии. Интеллект развивается в большинстве случаев вполне удовлетворительно.

Атонически-астатическая форма

В отличие от остальных форм заболевания характеризуется низким тонусом мышц при наличии патологических тонических рефлексов, отсутствием или недоразвитием установочных рефлексом и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Однако к 3-5 годам при систематическом, направленном лечении дети, как правило, овладевают возможностью произвольных движений, хотя симптомы, характерные для этой формы заболевания, остаются. Речевые расстройства наблюдаются у 60-75% детей.

В тех случаях, когда наблюдается выраженная незрелость мозга в целом и патологический процесс распространяется преимущественно на передние его отделы, обнаруживается олигофрения, чаще всего в степени дебильности, реже - имбецильности. В 55% случаев, помимо тяжелых двигательных нарушений, у детей с этой формой заболевания имеет место олигофрения в степени дебильности или имбецильности.[23]

Гемиплегическая или гемипаретическая форма ДЦП

Развивается в 80% случаев в период новорожденности. В зависимости от интенсивности двигательных расстройств: классифицируется гемиплегия или гемипарез. Гемиплегия чаще всего наблюдается у детей самого раннего возраста, а затем, по мере развития мозга и под влиянием лечения, двигательные расстройства становятся значительно менее выраженными, особенно в нижней конечности и проксимальных отделах верхней конечности, и могут расцениваться как явления гемипареза. В силу трофических расстройств у детей наблюдается замедление роста костей, а отсюда - укорочение длины паретичных конечностей. У 25-35% детей наблюдается олигофрения в степени дебильности, реже - имбецильности, у 45-50% - вторичная задержка психического развития, преодолима при своевременно начатой восстановительной терапии. Речевые расстройства наблюдаются у 25-35% детей.[23]