Методика фитбол-гимнастики для детей с детским церебральным параличом

1.2.1. Основные нарушения  физического развития, нарушения  в развитии основных двигательных  качеств и локомоций.

Дети с церебральным параличом - это дети с множественными нарушениями, среди которых ведущими являются двигательные расстройства.

У одних детей двигательные нарушения определяются, в первую очередь, выраженным повышением мышечного тонуса (спастичностью) в сочетании со слабостью мышц (паретичностью). Это приводит к затруднению или невозможности произвольных движений. Повышение тонуса наиболее часто наблюдается в приводящих мышцах бедра, поэтому бедра у ребенка плотно приведены, голени часто скрещены. Повышение тонуса в мышцах сгибателях голеней определяет сгибательную установку ног в коленных суставах; в сгибателях предплечья и кисти - сгибание рук в локтевых и лучезапястных суставах , сжимание пальцев в кулак с частым приведением большого пальца руки к ладони. Характерно также повышение мышечного тонуса в подошвенных сгибателях стоп, в результате чего стопы у ребенка «опущены», при ходьбе он загребает носками об пол, а разгибание стопы часто затруднено.

У некоторых детей с ДЦП осуществление произвольных движений затруднено, в первую очередь, за счет насильственных движений (гиперкинезов). Здесь имеют место нарушения мышечного тонуса, переходом от низкого тонуса к выраженным спазмам в определенных группах мышц. Двигательная недостаточность, которая часто бывает асимметричной, тормозит формирование ручной доминантности, соответственно, задерживается усвоение понятий «правое» и «левое».

Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей коррекции оказывает неблагоприятное влияние на всестороннее развитие ребенка. У детей с ДЦП задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. [23]

Наиболее часто встречаются следующие неправильные позы:

1. Голова поднята вверх и откинута  назад, руки и ноги напряжены и разогнуты, спина разогнута. Эта поза затрудняет возможность сесть из положения, лежа на спине, тормозит развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.

2. Голова повернута вправо, правые  рука и нога разогнуты, а левые - согнуты; или наоборот. Это приводит к тому, что ребенок не может согнуть руку, к которой обращено лицо, т.е. он не в состоянии рассмотреть взятый в руку предмет-нарушение зрительно-моторной координации.

3. Голова опущена на грудь, руки  и ноги согнуты. Эта поза затрудняет развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Характерной особенностью двигательных расстройств при ДЦП является зависимость нарушений движений в конечностях от положения головы ребенка.[23]

Частыми у детей с церебральным параличом являются расстройства речи, особенно ее звукопроизносительной стороны, что тесно связано с поражением общей и речевой моторики. Нарушения звукопроизношения проявляются в виде пропусков, искажений и замен звуков, различных нарушений голоса. При спастичности мышцы языка и губ напряжены, движения их резко ограничены. Нарушения дыхания также увеличивают трудности в звукообразовании. У детей с гиперкинезами нормальному произношению звуков мешают произвольные и некоординированные движения языка, губ, голосовых связок, дыхательного аппарата. При атонически-астатической форме ДЦП речь медленная, прерывистая, монотонная. Наиболее выражены нарушения звукопроизносительной стороны речи при тяжелых формах заболевания, когда поражены функции рук.[23]

У 20-25% детей с ДЦП снижена острота слуха на одно или оба уха, недостаточно развито различие звуковых частот, особенно высокой тональности. Нарушения слуха чаще наблюдается у детей с гиперкинезами.[23]

У детей с ДЦП нередко наблюдается недостаточность зрения. Тяжелые нарушения зрения, приводящие к слабовидению и слепоте, встречаются, примерно, у 10% детей, и, примерно, у 20-30% детей наблюдается косоглазие. У некоторых детей отмечается ограничение поля зрения с уменьшением его периферических полей или с недостаточностью центрального зрения. Часто наблюдается нарушение фиксации и прослеживания предмета, иногда за счет непроизвольных толчкообразных движений глазных яблок (нистагма). У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а также мышечного аппарата глаз согласованные движения руки и глаза развиты недостаточно, особенно, при порочных установках тела, головы и конечностей.[23]

Двигательные нарушения, ограничивающие предметно-практическую деятельность, затрудняющие развитие самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания, ставят больного ребенка с первых лет его жизни в почти полную зависимость от окружающих взрослых. Это способствует формированию у него пассивности, безынициативности, нарушает становление мотивационной сферы. Для большинства детей с ДЦП характерна повышенная утомляемость, они быстро становятся вялыми или раздражительными, при неудачах отказываются от выполнения задания. В результате утомления может возникать двигательное беспокойство: дети начинают суетиться, усиленно жестикулировать, гримасничать, у них усиливаются гиперкинезы, появляется слюнотечение. Многие дети отличаются повышенной впечатлительностью, обидчивостью, болезненно реагируют на тон голоса. У них легко возникают реакции недовольства, упрямства и негативизма. Для многих детей е ДЦП характерно наличие страхов. Страх может возникать при простых тактильных раздражителях (в ходе массажа), при изменении положения тела и окружающей обстановки. У некоторых детей отмечается боязнь высоты, закрытых дверей, темноты, новых предметов, домашних животных. Страх вызывает резкие изменения в общем состоянии ребенка (учащается пульс, повышается мышечный тонус, усиливаются гиперкинезы, нарушается дыхание, усиливается бледность кожных покровов).[23]

Двигательные нарушения обусловлены действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой заболевании:

1. Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии). Регулирование мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы.

Часто при ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса - спастичность. Характерным является нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела).

При ригидности мышцы напряжены и находятся в состоянии тетануса (максимальное повышение мышечного тонуса), Нарушаются плавность и слаженность мышечного взаимодействия. При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. При гипотонии объем пассивных движений значительно больше нормального.

Дистония - меняющийся характер мышечного тонуса. Мышечный тонус в этом случае отличается непостоянством, изменчивостью. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего движение может оказаться невозможным.

При осложненных формах ДЦП может отмечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом.[23]

2. Ограничение или невозможность  произвольных движений (парезы и  параличи). В зависимости от тяжести поражения мозга мажет наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей, называется центральным параличом, а ограничение объема движений - центральным парезом. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы.

3. Наличие насильственных движений. Для многих форм ДЦП характерны насильственные движения, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора.

Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных движений. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, а также во время волнения. Гиперкинезы всегда затрудняют осуществление произвольного двигательного акта, а иногда делают его невозможным. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей, туловища.

При гиперкинетической форме ДЦП появляются непроизвольные насильственные движения - гиперкинезы. Они исчезают во сне и в покое, но усиливаются при физическом или эмоциональном напряжении, попытке выполнить движение, утомлении. Гиперкинезы могут появляться в мышцах конечностей, туловища, языка, шеи, лица.

Гиперкинезы наблюдаются в виде хореи, атетоза, двойного атетоза (хореоатетоза), торсионной дистонии.

Хореиформный гиперкинез - непроизвольные быстрые размашистые, неритмичные движения в разных частях тела (чаще в мышцах лица, шеи, артикуляционной мускулатуре и проксимальных отделах верхних конечностей). Хорея препятствует манипулятивной функции рук, речи и письму.

Атетоидный гиперкинез - медленные червеобразные движения в дистальных отделах конечностей.

Хореоатетоз - двойной атетоз, т.е. хореоатетоидные движения мышц лица и конечностей с двух сторон.

Торсионная дистония - скручивающие движения туловища, сопровождающиеся переменным мышечным тонусом.

Тремор - дрожание пальцев рук и языка. Он наиболее выражен при целенаправленных движениях (например, при письме). В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например, при приближении пальца к носу при закрытых глазах ( пальце-носовая проба).[23]

4. Нарушения равновесия и координации  движений (атаксия). Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Отмечается неустойчивость походки: дети ходят на широко расставленных ногах (с целью компенсации дефекта), пошатываясь, отклоняясь в сторону. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук). Нарушена координация тонких, дифференцированных движений. В результате ребенок испытывает трудности в манипулятивной деятельности и при письме. Атаксия - нарушение равновесия и координации движений как в статике, так и в динамике.[23]

5. Нарушение  ощущений движений (кинестезии). Ощущение движений осуществляется при помощи специальных чувствительных клеток (проприорецепторов), расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством. При всех формах церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения. У детей с церебральным параличом бывает ослаблено чувство позы. У некоторых искажено восприятие направления движения (движение пальцев рук по прямой может ощущаться ими как движение по окружности или в сторону). Нарушение ощущения движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует развитию однообразия в совершении отдельных движений, задерживает формирование тонких координированных движений.[23]

6. Недостаточное развитие цепных  установочных выпрямительных рефлексов (статокинетических рефлексов). Статокинетические рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тепа ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. В результате он испытывает трудности в овладении навыками самообслуживания, трудовыми операциями.

7. Синкинезии - это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений (например, при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки; ребенок не может разогнуть согнутые пальцы рук, а при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются).

8. Наличие патологических тонических  рефлексов. При ДЦП отмечается запаздывание в угасании врожденных безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, к которым и относятся позотонические рефлексы. Патологически усиленные позотонические рефлексы не только нарушают последовательный ход развития двигательных функций, но и являются одной из причин формирования патологических поз, движений, контрактур и деформаций. Развитие моторики при ДЦП чаще всего останавливается на той стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Ребенку может быть 2 года, 5, 10 лет и более, а его двигательное развитие будет находиться на уровне 5-8-месячного здорового младенца.[23]

Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой степени двигательного нарушения ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью, не может обслуживать себя. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но ходят неуверенно, часто при помощи специальных приспособлений (костылей, трости и т.д.). Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания у них развиты плохо. При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и за его пределами, могут самостоятельно ездить на городском транспорте, полностью себя обслуживают, у них достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у детей могут наблюдаться неправильные позы и положения, нарушение походки, движения неловкие, замедленные, снижена мышечная сила.

У здорового ребенка первого года жизни последовательно развиваются следующие врожденные двигательные рефлексы: реакция опоры, шаговые движения новорожденного, рефлексы, ползания, Галанта, Пэреса, хватательный рефлекс, оральные автоматизмы.

Наряду с этим в первые 1,5 - 2 месяца жизни имеют место тонические рефлексы: лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР), шейный симметричный тонический рефлекс (СШТР), шейный ассиметричный тонический рефлекс (АШТР), рефлекс с головы на туловище, с таза на туловище. К 2 - 3 месяцам у здоровых детей этих рефлексов выявить уже не удается, так как они редуцируются.

Затем начинается развитие установочных рефлексов, обеспечивающих установку тела ребенка. Врожденные установочные рефлексы очень сложны по своей природе, обусловлены совместной синхронной деятельностью - прежде всего, таких структур мозга, как корневые моторные центры, структуры вестибулярно - мозжечкового комплекса, определенные ядра зрительного бугра и полосатого тела, имеющие непосредственное отношение к медиаторному обмену, а отсюда к тонусу мышц и их двигательным возможностям и двигательной активности.[23]