Дослідження психічних особливостей хворих на цукровий діабет

Реакція особистості на соматичне захворювання

Реакція особистості на соматичну  хворобу може мати патологічний характер або виявлятись психічно адекватними  сприйнятими факту хвороби. Нервово-психічні порушення при соматичних захворюваннях звичайно складаються з психічних соматичних порушень, з реакції особистості на хворобу. Реакція особисті на хворобу залежить від гостроти і темпу розвитку захворювання, уявлення про нього у самого хворого, характеру лікування і психотерапевтичного оточення, особистості хворого, відношення до хвороби родичів, співробітників.

По Рохліну Л. Л. існують  різноманітні варіанти відношення до хвороби, в цілому визначені особливості  особистості: астенодепресивний, психоастенічний, іпохондричний, істеричний, ейфорично-анозогнозичний.

При астенодепресивному варіанті - емоційна нестійкість, нетерпимість до подразнювачів, послаблення спонукання до тривожності. Такий стан сприяє неправильному відношенню до хвороби, сприйняттю в сумеречних відтінках усіх подій, що звичайно несприятливо впрливає на перебіг захворювання і знижує успіх лікування.

Психоастенічний варіант - хворий переповнений переконанням в найліпшому результаті, чекає тяжких наслідків, постійно задає питання, ходить від одного лікаря до іншого, пригадує симптоми хвороби, які були у рідних, знайомих, знаходить їх ознаки у себе.

В іпохондричному варіанті менш виявлена тривога і сумніви, а більше переконання в наявності хвороби.

Пру істеричному варіанті все оцінюється з перебільшенням. Надто емоційні, схильні до фантазій особистості, начебто "живуть" хворобою, надають їй значення надзвичайності, особливого, неповторного страждання. Вони потребують до себе підвищеної уваги, звинувачують оточуючих в нерозумінні, недостатньому співчутті до їх страждань.

Ейфорично-анозогнозичний варіант - неувага до свого здоров”я. заперечення хвороби, відмова від досліджень і медичних призначень.

На  реакцію особистості і підтримку  цієї реакції впливають:

- характер діагнозу;

- зміна фізичної повноцінності і зовнішності;

- зміна положення в сім'ї, суспільстві;

- життєві обмеження, позбавлення, пов'язані з хворобою;

- необхідність лікуватись, операції.

На поведінку і реакцію  хворого під час хвороби перш за все впливає структура особистості  до хвороби. Багато авторів вважають, що адекватність реакції залежить від  ступеня зрілості особистості і  її інтелектуальних можливостей. Так  у інфантильних, незрілих особистостей з рисами дитячності, часті витіснення і заперечення хвороби або "втеча  у хворобу".

У астенічних, тривожних  людей дуже важливі захворювання викликають бурхливу реакцію тривоги, хвилювання з наступними депресивно-іпохондричними і стійкими порушеннями. Реакція  на хворобу залежить від віку хворого. Тобто, реакція особистості різні, від повного ігнорування хвороби  до трагічного сприйняття, "втечі  в хворобу" і іпохондриної фіксації. Настроювання індивіда на видужування  чи хворобу отримує важливе, якщо не головне, значення для розвитку і  протікання різних хвороб.

Слідом за гострими наступні компоненти:

1)дієта— рекомендується вживати їду, яка має клітковину і вуглеводи, і зменшити кількість жирів;

2) лікувальна терапія— при цукровому діабеті 2 типа в додаток лікувальній терапії рекомендується дієта і може потрібен прийом препаратів peros, знижающих рівень глюкози в крові;

3) фізичні навантаження—айробіка корисна для зниження маси тіла, зменшує кількість інсуліну при цукровому діабеті 2-го типа і знижує ризик розвитку артеріальної гіпертонії і серцево- судиного захворювання;

4) обстеження — концентрація  рівня цукру в крові і в  сечі провірять для того, щоб  швидко прийняти рішення щодо  відповідного лікування цукрового  діабету. Перспективно досліджуючи  глюкозірованого гемоглобіна, дающого  інформацію про якість компенсації  порушення глікемії у діабетика.  При діабеті 1-го типа, а іноді  і 2-го, необхідно також регулярні  підшкірні ін”єкції екзогенного  інсуліна.

Психічні розлади при  цукровому діабеті у 17,4-84% хворих. В патогенезі цих розладів  придається увага наступні фактори: гіпоксія головного  мозку при поразці церебральних судин, гіпоглікемія, інтоксикація унаслідок  поразки печінки і нирок, безпосереднє ураження тканини мозку. Окрім первинних  розладів функції нервової системи, при цукровому діабеті мають  значення соціально психологічні чинники  зниження працездатності, щоденні ін'єкції, зниження статевої функції особливості  характеру індивідуума (тревожно- недовірливі  межі в поєднанні про прямолінійністю, обов'язковістю, принциповістю і  принциповістю і ригідністю психіки), несприятливі зовнішні впливи у формі  перенапруження і психічних потрясінь, вплив тривалого медикаментозного лікування. Сам факт наявності в  хворого цукровим діабетом може бути джерелом психотравмуючої ситуації. До вище названих чинників, описаних в літературі, слід додати також можливий вплив десинхроноза на психіку пацієнта, страждаючого цукровим діабетом, оскільки при екзогенному введенні інсуліну, і тим більше прийомі пероральних гіпоглікемічних засобів, на практиці індивідуальні біологічний ритм секреції інсуліну і інших хронобіологічних процесів не враховується.

Слід зазначити, що вплив  психічних травм на перебіг цукрового  діабету відомий вже давно  Целібєєв В.А. в своїй книзі «Психічні  порушення при ендокринних захворюваннях» під ред. Г.В. Морозова (1966, 205 с.) приводить  опис випадків емоційної гіперглікемії і глюкозурії. Гострий початок цукрового діабету часто має місце після емоційного стресу, який порушує гомеостатичну рівновагу в осіб з схильністю до цього захворювання. Значимими психологічними чинниками сприяючими розвитку діабету, є фрустрація, самота і пригнічений настрій. Проте можливі випадки розвитку цукрового діабету і після гострої психічної травми у здорових людей.

Безумовно, для виникнення психічних розладів у хворих цукровим діабетом мають значення преморбідні  особливості особи, тип вищої  нервової діяльності, ступінь тяжкості і тривалість течії діабету, наявність  церебральних судинних змін. Проте  високий відсоток розвитку неврозоподібних  розладів у хворих цукровим діабетом (71%) (Бус Э.Э., 1985), наявність стійких социально-трудовы : установок, своєрідне відношення хворих до деяких компонент харчового раціону або їх замінників, необходимосп госпіталізації для компенсації цукрового діабету, порушення головної функцій у 24,7-74% хворих цукровим диабетом порушення соціальної адаптації, що проявляється утрудненням міжособистісних стосунків, свідчать в значення як фрустрації, так і емоційною, руховою, сексуальною і, в меншій мірі, сенсорній і інтелектуальній депривації в розвитку, в усякому разі, непсихотичний психічний розлад у особа, страждає цукровий діабет.

Клінічні прояви психічних  розладів у осіб, що страждають цукровим діабетом, різноманітні. Так, у багатьох дітей, народжених жінками, що страждають цукровим діабетом, виявляються ознаки розумової відсталості. Легкий діабет, що навіть не діагностується, і предіабет можуть бути причиною олігофрена. При ранньому виникненні захворювання може відзначатися уповільнення психічного розвитку. При дитячому і юнацькому діабеті переважають шизоїдні особи, але слід обмовитися, що деякі "шизоїдні" риси розвиваються взагалі - осіб дитячого віку, що страждають важкими захворюваннями, в результат їх деякій вимушеній відгородженій від колективу.

Діабет у дорослих нерідко  супроводжується астенічною симптоматико у вигляді підвищеної стомлюваності, зниження працездатності, порушень сну, головного болю, емоційної лабільності. Характерна підвищена збудливість виснажуваність нервових процесів, послаблення активної уваги, зниження пам'яті на текущи події, підвищена лабільність вегетативної нервової системи, нав'язливі сумніви, нав'язливі спогади, нав'язливий страх, легкодухість, дратівливість, що переходить в гнівливу, пригніченість і тривожність з фіксацією на дрібних образах, отвлекаемость. Поєднання деякої эгоцентричности і підвищеної самооцінки з великою емоційністю у ряду хворих було досить істотною основою багатьох психотравмуючих переживань. Хворі цукровим діабетом мають також схильність на різних емоційних конфліктах мають підвищену тривожність і боязливість, що не супроводжується посиленою руховою активністю, некритичність примхливість, упертість, деяку інтелектуальну негнучкість. Нерідко відзначаються млявість, зниження настрою з пригніченістю і пригніченістю. Можливі психопатоподібні розлади.

Психічні розлади найбільш виражені при тривалому перебігу захворювання з гипер-і гіпоглікемічними станами в анамнезі. Повторні коми сприяють розвитку гострою і хронічною енцефалопатії з наростанням інтеллектуально- мнестичних розладів і епілептичній формі проявами. У міру того, що обважнює захворювання і наростання органічної симптоматики психосиндром чисто астенічна симптоматика усе більш виразно трансформуєте в астенодистимічну, астеноапатичну і астенодинамічну.

З 1986 року використовується термін "діабетична особистість" (Щербак А. В., 1986). Їй властиві емоційна нестійкість, невротичні реакції, амбівалентність, залежність, байдужність, загострення преморбідних особливостей характеру, лабільність настрою, недовірливість, тривожність.  У більшості випадків діабету, що розвивається в пізньому віці, зустрічаються синтонные і циклоїдні особи.

 Реакція особи на хворобу, що страждають цукровим діабетом, можлива наступна:

1) реакція ігнорування  хвороби;

2) невротичний тип реакції тревожно-фобічним відношенням до хвороби;

3) емоційний тип реакції при якому відношення до хвороби ізольоване переважанням дратівливості, емоційній лабільності На наявність елементів агнозії у внутрішній картині хвороби у осіб, що страждають цукровим діабетом, вказують і інші автори. Проте існують різні методики патопсихологічного дослідження і різні класифікації подібних проявів. Так, Чистякова Е.В. (1989) виявляє у частий; хворих гармонійний тип відношення до хвороби, а також зустрічався ергопатичний, дистрофічний, змішаний і дифузний.

Існують також відмінності  в профілі особи залежно: так, при цукровому діабеті середньої  тяжкості у чоловіків має місце  наростання тривоги про здоров'я  і потребу в сторонній допомозі, у жінок - аутизация, відчуження, ригідність. При цукровому діабеті важкої форми у чоловіків є іпохондрія наростання депресії, надмірне занепокоєння, внутрішня напруженість, тривога, у  жінок - ригідність поведінки, мислення.

Цікаві і дані про те, що при давності захворювання більше 5 років відзначається зниження гостроти переживань, але спрямованість особових характеристик при цьому не змінюється. Хворі цукровим діабетом мають ряд  особових особливостей, значимих течії  і прогнозу захворювань. У ситуаціях  фрустрації реагування здійснюється у  вигляді зовнішній агресивного  самозахисту і прагнення самостійно вирішувати виникаючі проблеми, фіксуючи увагу на подоланні перешкод. Основний механізм психологічного захисту у  молодих хворих цукровим діабетом —  це раціоналізація і перенесення  відповідальності за виникнення проблем  на тих, що оточують. Постсиндромне угрупування психічних розладів при цукровому діабеті відрізняється у різних дослідників. Одні виділяють: 1) аффективно - вольові порушення; 2) астенічний синдром; 3) елементарні галюцинації; 4) анорексію; 5) епілептиформний синдром. Інші — 1) астенічний синдром, властивий особам, що мають цукровий діабет I типа легкого і середнього тяжкості; 2) астеноневротичний синдром, при тому, що зустрічається, обох типах діабету всіх мір тяжкості; 3) астеноорганічний синдром, супроводжується вираженими аффективно- вольовими порушеннями. Треті виділяють: 1) неврастенічний; 2) астенодепрессивний; 3) астеноїпохондрічеський, 4) синдром нав'язливих станів; 5) істеричні реакції. Четверті підрозділяють неврозоподібні розлади на неврастеноподобні, обсессивно-фобічні, церебрастенічні. Труднощі в боротьбі з цукровим діабетом можуть вносити свій вклад до виникнення психічних розладів, але часто такі розлади мають ряд причин, які спостерігаються у людей, не страждаючих цукровим діабетом: генетичні чинники риски, життєві події, не пов'язані із захворюванням, і тривало існуючі труднощі соціального характеру. Психологічні труднощі існують в контексті, що починається з легенів і закінчуються вираженими, а точка відліку психічних розладів є умовною. Те, що можна вважати легким розладом у людини в інших стосунках здорового, може мати велике клінічне значення, коли воно виникає у поєднанні з яким-небудь хронічним соматичним захворюванням, якщо мати на увазі його дію на поведінку і результат соматичною хворобою. Частота психічних розладів, що діагностуються відповідно до стандартних критеріїв, при цукровому діабеті вище чим прогнозована в загально популяції, хоча виявляється, що частота самогубств загалом не підвищується (Harris & Barraclough, 1994). Примітно, що в кожній конкретній підгрупі є хворі з особливо високими показниками психічних розладів — це особи з соматичними ускладненнями, що часто поступають в стаціонар з метою стабілізації стану і страждаючі лабільним цукровим діабетом (Tattersal, 1985; Wsinetal, 1987; Wrigley & Mayou, 1991). Таким чином, психічні розлади при цукровому діабеті виражаються багатообразними психопатологічними синдромами і мають хвилеподібну течію. Власне психічні розлади при цукровому діабеті зустрічаються нечасто. Гострі психози виражаються у вигляді деліриозних, деліріозно - аментивних і аментивних станів, гострій галлюцинаторной сплутаній (перш за все i стані діабетичної прекоми), можливі психози з шизофреноподібною симптоматикою. Крім того, зустрічаються психічні розлади типа прогресивного паралічу, псевдопаралічу і тому подібне. При цьому ведучими є депресивний, аффективно- маревною і амнестичний синдроми. Описувані патопсихологічні феномени, причому більш виражені в початковий період діабету, чим в що тривало хворіють (Р. (Р. Kissel і співавт., 1965), розглядаються в плані психологічної адаптації пацієнта до захворювання, а також по всіх обставинах, пов'язаних з ним, і чітко вписуються рамки МКБ-10. Інші психічні розлади обумовлені пошкодженням або дисфункцією головного мозку або соматичним захворюванням (F06), а саме: афектні (F06.3), тривожні (F06.4), диссоціативні (F06.5), емоційно лабільні (F06.6), легкі когнітивні (F06.7) розлади, унаслідок інших органічних захворювань головного мозку і соматичних захворювань (Р06.х5). Астенічні стани бувають різної глибини — від легкої астенізациі у вигляді підвищеної стомлюваності, гіперсенситивності і підвищеній дратівливості до глибоких астеній, що часом справляють враження апатії або навіть інтелектуального зниження, а в тривожних, тривожно-депресивних і астенодепрессивних станах непсихотичного рівня незрідка звучить тема хвороби, що характерний і для інших пацієнтів з хронічними захворюваннями внутрішніх органів, але вказує на розвиток в ряду пацієнтів психогеній і розладів адаптації, що виникають на тлі соматичної ослабленої і протікають в умовах патологічно функціонуючого організму і якісно зміненого метаболізму. Таким чином, можна говорити про стадійність розвитку психічної патології у діабетиків. Спочатку розвиток основного захворювання — цукрового діабету — під впливом різних чинників, де психічна травма рідко є основною приччин захворювання, хоча, безумовно, може служити одним з пускових моментом у розвитку цукрового діабету в схильних осіб. Потім розвивається реакція особи на хворобу, часто неадекватна ситуації, стану і захворюванню, формування адаптаційних розладів викликаних інформацією про появу діабету, необхідністю кардинальної зміни образу життю, ятрогеніями госпіталізмом, що найбільше виражене в осіб, що відносилися до виявлення хвороби до категорії практично здорових. . Подібним пацієнтам слід було б ставити психіатричний діагноз з рубрик F40-f48, а цукровий діабет (НЕЮ — інсулінзавісимий, ювенільний; Ell —інсулінонезалежний літніх; Ei2 — зв'язаний порушеннями живлення; Е13 — інші форми цукрового діабету; Е14 — цукровий діабет неуточнений) розглядати як преморбідний фон і супутнє захворювання або вказувати конкретний психіатричний діагноз у хворого цукровим діабетом. Збігом захворювання розвиваються особові зміни, проте пацієнт адаптується до режиму хвороби і необхідного лікування, а часто і самостійно вирішує CBOЇ соціальні проблеми. При цьому психотравмуюча ситуація, яка виникла при первинному виявленні захворювання, неначе вирішується, змінюється не лише реакція особи на хворобу, яку пацієнти сприймають як вже нетще буденне, але і власне клініка психічної патології. Органічний компонент при цьому, як правило, не виражений. У ці стадії доцільна постановка діагнозів з рубрик до F06, про яких говорилося вище. І лише за відсутності адекватного лікування психічних і соматичних розладів, ігноруванні наявного захворювання, що виявляється перш за все в недотриманні рекомендацій, що наказують лікаркою, розвивається діабетична енцефалопатія, часто ще і з судинними змінами. В клініці психопатологічних феноменів починає явно просліджуватися органічний компонент, який може привести до вираженого інтеллектуально- мнестічного  зниженню, аж до деменції. Завершуючою стадією розвитку психопатологічного процесу у хворих цукровим діабетом можна вважати формування деменції унаслідок самого цукрового діабету або судинної деменції залежно від превалювання відповідної симптоматики (F02.8x4; F01 які, у свою чергу, можуть бути неоспроможні з маренням, галюцинаціями, депресією або змішані (Fox.xOx; Fox.xlx; F0x.x2x; Fox.x3x; F0x.x4x). Подібні  пацієнти мають схильність до розвитку коматозних станів, у тому числі гіперосмолярною, кетоацедотичної діабетичної коми унаслідок незначних стресових ситуацій, і вимагають ретельного підходу. Крім того, при діабеті літніх (Е11+) необхідність виключити наявність пресенільних і сенільних деменцій (F03.0), які прийнято тепер вважати неуточненими всупереч класичним уявленням про сенільни психічних розладах. Існує думка про несумісність психозу і цукрового діабету, наприклад, шизофренія перешкоджає маніфестації цукрового діабету (Лічко О.Н. Двірський A.А., Яновськая О.П., 1993). Разом з тим не можна заперечувати можливості розвитку діабетичного психозу як прояви судинних змін в літніх або діабетичній енцефалопатії в осіб молодого віку. Поява ж епілептиформної симптоматики у діабетиків, як правило, свідчить про важку інтоксикацію, обумовлену ускладненнями цукрового діабету. Хоча психологічні порушення при цукровому діабеті — відносне нечасте явище, все ж можливість їх появи слідує враховувати зважаючи на соціальну небезпеку таких хворих. Для хворих цукровим діабетом характерні особові, афектні розлади, транзиторні психічні епізоди на тлі гіперглікемії і порушення свідомості з психомоторним збудженням при гіпоглікемії. Дані стани у момент здійснення противоправні: дій вимагають судової- психіатричної оцінки, оскільки у таких хворих може бути порушена здатність віддавати звіт своїх діях і керувати ними. Що стосується причин розвитку діабетичного психозу, то в даний час тут залишається багато неясного. Так, існує думка, що психоз — наслідок діабетичної енцефалопатії в осіб молодого віку або судинних змін в літніх. Проте раніші дані вказують на  те, що хоча зовні психічні особливості хворих цукровим діабетом інколи нагадували психічні порушення, властиві церебральному атеросклерозу, проте ці розлади спостерігалися не лише в літніх, але і у відносно молодих хворих мало чим старше 40 років або навіть молодше. Більш того, описані симптоми, за винятком розладів пам'яті, зустрічалися в зовсім молодих хворих, діабет в яких почався в дитинстві. Вони найчастіше були дратівливі, емоційні, раніми, образливі, замкнутіші, ніж літні, проявляли підвищені сенситівность. У дитинстві у них були постійні конфлікти з родичами, хоч не було явищ розумовій відсталості. Крім того, за тими ж даними, від склеротичних психічних порушення у хворих цукровим діабетом відрізнялися своєю оборотністю, безпосереднім зв'язком з перебігом основного захворювання. А також відсутні або були помірно виражені склеротичні зміни очного дна, хоч в хворі на діабет явища церебрального атеросклерозу розвиваються раніше, і не можна не враховувати роль діабетичної мікроангіопатії. Від склеротичних психичеські зміни при цукровому діабеті також відрізнялися відсутністю «мерехтіння» і особливої лабільності симптоматики, яка певною мірою характерна для судинних хворих. Дослідження психічних особливостей при цукровому діабеті має безумовне значення і для вирішення завдань лікувально-трудової експертизи, оскільки, з одного боку, хворі цукровим діабетом мають позитивну соціально трудову установку, а з іншого боку, органічні зміни психіки, навіть помірно виражені, можуть служити критерієм для визнання хворих обмежено або повністю непрацездатними по психічному стану. Аналіз вищезгаданих даних показує, що є інтерес до вивчення психічних розладів при  цукровому діабеті, проте для дослідження або не застосовувалися методики патопсихологічного дослідження — особові опитувальники, або вироблявся пошук особливостей особи хворих з використанням MMPI залежно від тривалості захворювання. Проте Візгалова І.І (1982) в своїй роботі використовувала MMPI вар. Березіна Ф.В. з соавт. (1977). Крім того, не дивлячись на те що є роботи, вказуючі на розвиток інших поганих наслідків операції». У 1819 і 1834 рр. d-r Dupuytren описав 7 випадків психозів після операцій грижосічення, кастрації, видалення катаракти і «Delirium nervosum seu traumaticum» у «нервових» пацієнтів, унаслідок «всмоктування гнійних мас» С.С. Корсаків відзначав, що «Delirium nervosum» після перенесених хірургічно операцій інколи розвивається не водночас, а після декількох днів важкого настрою, безсоння. Марення триває 2-4 дня , рідко 2 неділі і кінчається заспокоєнням, поверненням сну і проясненням свідомості. При цьому не буває підвищення температури. Психоз розвивається в осіб «дуже вразливих, нервових, таких, що бояться операції». У 1916 р. вийшла в світ монографія Kleist «Післяопераційні психози», де описано 10 випадків психозів з «гетерономні», тобто не пов'язаними з особою, психопатологічними картинами - один з варіантів «психозів виснаження». Критерії післяопераційного психозу: безпосередній зв'язок з операцією за часом, відсутність інфекції, поразок ендокринної системи і порушення мозкового кровообігу, а також вказівок на психічні захворювання у минулому. М. Бунге критикував такий дуже ізольований підхід і вважав, що в більшості випадків не можна повністю виключити інфекційні або ендокринні чинники. Наприклад, Kleist описав психози після простатектомії, яка викликала порушення функції кори надниркових. Післяопераційні ПСИХ0ЗИ спостерігаються частіше в осіб середнього і літнього віку, але бувають і у дітей і молодих людей. Зазвичай у психічно здорової людини після важкої операції спостерігається уповільнення реакцій, емоційна лабільність, в окремих випадках деяке звуження свідомості з погіршенням пізнавання. Після особливо важких операцій незрідка буває стан оглушеності, уповільнення  збіднення психічної діяльності із значним звуженням круга інтересів, надмірна зосередженість на своїх хворобливих відчуттях, підвищена навіюваність, зниження ініціативи, погіршується нічний сон, турбують тривожні сни відчуття нудоти, задухи, спраги, замки. Інколи протягом короткого часу виникає депресивно забарвлена абулія, значно рідше — підвищений настрій із зниженням критичного сприйняття свого стану. Зазвичай ці «малі» післяопераційні порушення психіки продовжуються не більше тижня. Виражені реактивні стани, пов'язані з нейрохірургічними операціями, рідкі. При цьому грає роль не стільки факт розвитку інвалідизації, що вже відбувся, скільки перспектива її, стан невпевненості і невизначеності. Повторні хірургічні операції і тривале перебування в лікарнях можуть привести до розвитку психопатізациі особи і госпіталізму. Хворі стають егоцентрічнимі, втрачають колишні професійні і родинні інтереси. Декілька схематизувавши, групу післяопераційних психозів можна розділити на дві: перша — своєобразні ситуаційні в широкому сенсі реактивні, пов'язані з безсонням психози, що розвинулися після такої фізичної і психічної травми, як хірургічна операція. Друга група — токсикоінфекційні психози. Проте зіставлення обох груп було б помилковим: по суті кожен випадок післяопераційного психозом є наслідок поєднання цілого ряду детермінант, що є безпосереднім наслідком операції. Операція як психічна  фізична травма, сильні, що супроводиться, емоційною напругою, страхами і безсонням, поряд з соматичним виснаженням, токсикоінфекційними чинниками, ендокринно- обмінними зрушеннями при своєрідній готовності ЦНС приводила до розвитку психозу. Проте було б неправильно розуміти післяопераційні психози, як наслідок простий суммації шкідливості:у кожному окремому випадку вплив кожного з вказаних чинників могло б бути в порівнянні з іншими як найбільшим, так і незначним. В даний час відомо, що стрес викликає ряд істотних біохімічних зрушень, тому старе, дуже абстрактне розуміння психічної травми приводило до зіставлення психогенних захворювань захворюванням фізіогенним і соматогенним. Цілий ряд авторів велику роль в генезі відводять післяопераційним психозам. Поряд з клітинною дегідратацією велике значення надають гіпоглікемії, яка може бути наслідком надлишкової секреції глюкокортикоїдів у відповідь на надмірний стрес. Але Parkins довів, що у випадках дуже важкої гіпокаліємії психоз може бути відсутнім. Післяопераційні психози відрізняються від інших симптоматичних психозів досить великою частотою  деліриозних станів і синдромів, що є варіантами делірію при менш глибокому затьмаренні свідомості; аментівниє стани розвиваються відносно рідко, в основному в літніх — наближаються до мнестічеськой сплутаної. Аментівниє епізоди можуть спостерігатися в структурі галлюцинаторно- параноїдних синдромів в післяопераційному період« ускладненому інфекционниг процесом. Поряд з соматичними чинниками велике значення в генезі післяопераційних психозів мають ситуаційні, мікросоціальні  моменти, пов'язані з різкою зміною зовнішньої обстановки і ізоляцією від звичного середовища. Страх і паніка перед операцією вже є початком психозу. У великих хірургічних стаціонарах хворі відчувають себе інколи особливо втраченими і забутими, а метушня і шум в коридорах діють особливо гнітючо. Хірург і анестезіолог не повинні обмежуватися лише соматичним обстеженням, їх обов'язком є хоч би елементарна психотерапія. Цікавий і той факт, що при зіставленні РЕГ- даних і реоакроангиографії хоч і є паралелізм змін, що свідчить про дифузність поразки судин при цукровому діабеті, все ж частіше і в більш вираженій мірі вказані зміни наголошуються при реографії нижніх кінцівок, потім верхніх і, нарешті, при РЕГ. Вказана закономірність поразці судин при діабеті приводить, зокрема, до того, що багато хворих з дистальними поразками нижніх кінцівок інтелектуально ще вполн сохранни. Вони ясно усвідомлюють своє важке положення, їх обтяжує власна безпорадність і необхідність в сторонньому відході. Все це викликає у них глибоку депресію. Такі переживання відрізняють їх про тих хворих літнього і старечого віку з гангреною стопи, які н« страждають діабетом або в яких діабет виник в старечому віці. В останніх при розвитку гангрени стоп у зв'язку з облітеруючим атеросклерозом незрідка вже« є атеросклерозна і сенільна деменція, що робить їх емоційну реакцію на наявність гангрени значно міні вираженої. Обнаруженная В.М. Пріхожаном закономірність украй важлива для діагностики і раціонального лікування пацієнтів, страждаючих цукровим діабетом з супутньою хірургічною патологією стоп, проте при проведені дослідження він не користувався методиками патопсихологічної діагностики, зокрема такими, як особові опитувальники, наприклад MMPI. Таким чином, у пацієнтів, страждаючих цукровим діабетом, виявлене такіж наявність психосоматичного балансування, описаного вперше В.М. Блейхером в 1957 р. у хворих  шизофренією з іпохондричним симптомоосвіченості. У описаних хворих мала місце також зворотна залежність між проявами соматичної патології і психопатологічними феноменами. Окрім вищезгаданої схематичної психопатологічної картини, у хворих діабетом часто існують емоційна лабільність скарги на розлади сну і головні болі. Саме ет прояви захворювання часто вимушують хворих цукровим діабетом звертатися за медичною допомогою до невропатолога.  Жалю, ці пацієнти не усвідомлюють того, що вказані феномени є початковими проявами важких психічних розладів, що вимагають психиатричної допомоги. У хворих, котрі перенесли декілька ком, прогрессирующе наростають інтеллектуально- мнестічеськие розлади. На щастя, подібні прояви зустрічаються все рідше і обумовлені перш за все неадекватною терапіє цукрового діабету, його лабільною течією, невикористанням інсулінотерапії при цукровому діабеті 2-го типа тих випадках, коли розвивається інфекція, виникає потреба в оперативному втручанні з'являються рани, розвиваються ускладнення цукрового діабету: нефропатія, ретинопатія, діабетична стопа, енцефалопатія, кардит і др. Лабільний перебіг цукрового діабету частіше супроводиться розвитком психічних розладів з психопатологічними «симптомами виключення», тобто прекомами і комами. Дуже часто хворі на цукровий діабет поводяться із скаргами на тривогу, розлади живлення і депресію. Подібні мнестичні розлади потребують лікування у психіатра.

1.3. Психологічні особливості реагування  у хворих на цукровий діабет.

Цукровий  діабет – це хвороба обміну речовин, що базується на недостатності інсуліну. Захворювання  характеризується високою концентрацією цукру у крові та появі цукру у сечі. Патофізіологічним  механізмом діабетичного порушення обміну при інсулінонезалежному І типі захворювання вважається зниження кількості В – клітину підшлункової залози.

У відношенні етіології на сьогоднішній день обговорюється вплив  генетичних факторів, вірусних інфекцій та аутоімунних механізмів.

Дослідженнями А. Ленмарка  було доведено, що стабільність чи нестабільність протікання ювенільного цукрового  діабету значно обумовлена психосоціальними факторами.

Дане захворювання має  специфічну симптоматику. Проте у  легких випадках чи на початку може протікати майже безсимптомно та виявлятись лише при лікуванні якогось  іншого захворювання. Поряд із підвищеною концентрацією цукру у корові та виділенням цукру із сечею виявляються  наступні симптоми: спрага, поліурія, схуднення  при підвищеному апетиті та великій  кількості їжі, що споживається, схильність до шкірних захворювань (екзема, свербіж, фурункульоз). Досить часто спостерігається  погане загоєння ран тощо [12].

Встановлено, при концентрації у крові більше ніж 120 мг % розвивається стан,що передує появі діабету. Коли ж кількість глюкози, що містить  ся у крові перевищить 180 мг %, нирки  стають не здатні реабсорбувати стільки  цукру, і він починає виділятися з сечею. Крім того. Значний вплив  на розвиток захворювання має недостатня продукція підшлунковою залозою  інсуліну [14].

Слід зазначити, що секреція інсуліну регулюється також вегетативною нервовою системою та гормональними  впливами. Виділення адреналіну та норадренліну гальмують секрецію інсулін, в той час як глюкагон, навпаки, підвищує її. Завдяки такому вегетативно-грмональному реактивному циклу людський організм перебуває у найбільш активній формі: він готовий до боротьби та втечі. Концентрація цукру у крові може сильно зростати. Суть цього процесу  полягає в тому, щоб задовольнити за рахунок великої концентрації глюкози підвищену потребу в  енергії при можливій боротьбі чи втечі.

У подальшому можуть виникати хронічна сечова інфекція та розлади  периферичного кровообігу внаслідок  ранніх склеротичних змін у судинах. Серйозним ускладненням являється  кома, раптовий зрив процесів обміну, що супроводжується втратою свідомості [18].

Проводячи психологічний  аналіз захворювання можна звернутися до точки зору різних авторів. Так, за Ф. Александером, хворі на діабет характеризуються [1], [6]:

• Конфліктом між інфантильними прагненнями стримувати і бути об’єктом турботи та вимогою віддавати, турбуватися про інших;
• Схильністю до пасивності та нерішучості;
• Бажанням любові та нездатністю її прийняти;
• Нездатністю розслабитись (саме через це цукор не затримується в організмі);
• Агресивністю, яку символічно представлено кислотою (тому, хто не любить, стає кисло);
• Через аналіз наступних метафор: «голод на кохання», «фіаско в коханні», «злий той, хто не любить», «годувати з ложечки», «кнут і пряник», «поманити цукром», «підсолодити» [22].