Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

Восприимчивость к холерному  вибриону восприимчивы люди всех возрастов. Чаще и тяжелее болеют холерой лица, злоупотребляющие алкоголем или перенесшие резекцию желудка. Кислотность желудочного сока играет важную роль в определении минимальной инфицирующей дозы - в опытах на добровольцах при нейтрализации желудочного сока гидрокарбонатом натрия количество вибрионов, необходимых для воспроизведения специфического процесса у человека, уменьшается с 10" до 104-10Ь микробных клеток.

3.Перечислите наиболее ранние признаки холеры

Инкубационный период при  холере длится от 1 до 5 дней. Клинические проявления холеры весьма варьируют, и тяжесть клинического течения определяется степенью обезвоживания. Заболевание начинается обычно внезапно. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос. Типичные холерные испражнения представляют собой водянистую, мутновато-беловатую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха. Мышечная слабость и судороги в икроножных мышцах - ранние симптомы холеры. Вслед за жидким стулом появляется обильная повторная рвота, быстро приводящая к декомпенсированному эксикозу. Кожные покровы становятся цианотичными, холодными на ощупь, черты лица заостряются, глаза и щеки западают. Кожа кистей рук морщинистая ("руки прачки"), голос сиплый, вплоть до афонии. У больных с тяжелой формой холеры отмечается гипотермия. Из-за ее постоянства терминальная форма холеры (IV степень дегидратации) получила название "алгидная". Алгид (декомпенсированное обезвоживание) сопровождается нарушением деятельности основных систем организма - сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной.

4.Назовите клинические признаки, свидетельствующие об обезвоживании организма.

Клиническими признаками, общими для всех типов обезвоживания, являются снижение массы тела более  чем на 5%, сухость и дряблость кожи, появление морщин на коже лица, заостренность его черт. В большинстве случаев отмечается олигурия, иногда анурия. Возрастает гематокритное число, появляется азотемия, снижается АД.

При гипоосмотическом типе обезвоживания в клинике преобладают астения, апатия, значительное снижение АД с резким уменьшением пульсового давления (определяется как разность между систолическим и диастолическим АД), малым, часто нитевидным пульсом; при изменениях положения тела легко возникает ортостатический коллапс. Кожа дряблая, сухая, но язык нередко влажен, в объеме не уменьшен. Содержание натрия и хлора в крови снижено. О выраженной гипергидратации клеток свидетельствует нарастающая головная боль (обычно локализуется в области лба), анорексия и тошнота при отсутствии жажды. Прием несоленой воды вызывает рвоту, которая усугубляет обезвоживание. Возможны мышечные боли, судороги, расстройства сознания.

При гиперосмотическом  типе обезвоживания больные ощущают  мучительную жажду, резкую сухость  во рту и глотке, голос становится хриплым, температура тела часто повышена. Тургор кожи резко снижен, она легко собирается в складки, которые медленно расправляются. Слизистая оболочка рта и склеры сухие, толщина языка уменьшена, глазные яблоки запавшие. Часто отмечается запор. В крови обнаруживают повышение концентрации осмотически активных веществ, белка, гиперлейкоцитоз. Характерны психические нарушения: больные возбуждены, агрессивны, испытывают страх, в последующем появляются галлюцинации, развивается сонливость. При несвоевременной помощи расстройства сознания становятся более глубокими, вплоть до комы, предшествующей смертельному исходу.

Степени обезвоживания

I степень — потеря  жидкости не превышает 3 % первоначальной  массы тела

II степень — потеря 4 — 6 % первоначальной массы тела

III степень — потеря 7 — 9 % первоначальной массы тела

IV степень — более  9 % первоначальной массы тела

При большой потере жидкости развивается алгид (латинское значение algidus “холодный”) – симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией, гемодинамическими расстройствами, анурией, тоническими судорогами мышц конечностей, резкой одышкой.

5.Какие мероприятия и лабораторные исследования необходимо проводить больным, подозрительным на холеру?

Основной метод лабораторной диагностики холеры – это бактериологическое исследование биологических жидкостей  организма (испражнения, рвотные массы, трупный материал) с целью выделения  из них чистой культуры  и определение биовара (классический, Эль-Тор). Серологические методы исследования используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови с обязательным условием роста их титра в динамике.

Каждый случай заболевания  холерой или вибрионосительства, а также подозрения на данное заболевание, подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы  и других мест пребывания больного (вибрионосителя). Его осуществляют группы эпидемиологического обследования из территориального ЦГЭ в составе врача-эпидемиолога и его помощника. При необходимости (с учетом конкретной обстановки), к проведению обследования привлекают врачей-гигиенистов по коммунальной гигиене, гигиене питания и других. Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибрионосителя, выявления контактных с ними лиц, а также возможных путей распространения и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование включает предварительную оценку эпидемической  ситуации по материалам планового эпидемиологического  надзора за кишечными инфекциями с учетом санитарно-гигиенической характеристики очага, конкретных условий хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования, канализования, социально-экономических условий и гигиенических навыков населения. На основе этих данных определяются: границы очага, эпидемически наиболее опасные участки в пределах очага и группы населения, подверженные высокому риску заражения. Группами риска являются проживающие вблизи водоемов, контаминированных холерными вибрионами, страдающие анацидным и гипоцидным гастритами, хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и перенесшие резекцию желудка, злоупотребляющие алкоголем, лица без определенных занятий. Они подлежат медицинскому наблюдению, а по показаниям - бактериологическому обследованию.

При проведении эпидемиологического обследования врач-эпидемиолог:

- собирает эпидемиологический  анамнез;

- организует проведение отбора  проб необходимых для бактериологического  исследования (вода из всех водоисточников, которыми пользовался больной  для питья, хозяйственно-бытовых целей, приготовления продуктов, смывы с предметов обихода, содержимое неканализованных туалетов и т.д.);

- составляется список лиц, контактировавших  с больным холерой или вибрионосителем  в течение инкубационного периода  и находившихся в одинаковых с ним условиях инфицирования;

- выявляются лица, контактировавшие  с больным холерой или вибрионосителем,  выбывшие из очага до начала  эпидемиологического обследования  с целью направления информации  о контактных с больным холерой  (вибрионосителем) в территориальные ЦГЭ города (района), куда выезжали эти лица;

- даются указания главным врачам (заведующим) поликлиник,  амбулаторий,  медицинских пунктов предприятий,  ФАПов, участковых больниц о  порядке изоляции нуждающихся  в медицинском наблюдении;

- намечаются объемы и очередность противоэпидемических мероприятий с учетом результатов эпидемиологического обследования и определения токсигенности холерных вибрионов выделенных в очаге (табл. 1).

Дополняются данные эпидемиологического  обследования сведениями, полученными от госпитализированного больного (вибрионосителя), из истории болезни и амбулаторных карт.

6.Как произвести забор материала (испражнений и рвотных масс) для бактериологического исследования?

Материалом для исследования служат рвотные и каловые массы, а в период реконвалесценции и у бактериовыделителей — дуоденальное содержимое. Материал для исследования необходимо брать до назначения антибактериальной терапии и не ранее чем через 36—48 ч после ее окончания. Посевы материала производят на жидкие и твердые питательные среды не позднее 3 ч с момента взятия его.

Холеру часто приходится дифференцировать от некоторых пищевых токсикоинфекций  и эшерихиозов. В этих случаях  следует уделять внимание эпидемиологическому  анамнезу и раннему бактериологическому исследованию выделений больного.

7.Каковы принципы регидратационной терапии? Какие осложнения возможны в ходе внутривенной регидратации?

Ведущее значение в терапии  имеет компенсация потерь жидкости, электролитов и коррекция метаболических нарушений. При дегидратации для  восполнения дефицита жидкости необходима немедленная внутривенная (или внутриартериальная) регидратация. С этой целью используют полиионные апирогенные растворы.

Регидратационные мероприятия  подразделяют на первичную регидратацию — восполнение уже имеющегося водно-электролитного дефицита и компенсаторную регидратацию — восполнение продолжающихся потерь воды и электролитов. Регидратационная терапия должна проводиться в специализированных отделениях или палатах, оснащенных соответствующим оборудованием (койки Филлипса или «холерное ложе», весы, посуда для сбора и измерения объема испражнений, рвотных масс, мочи). Первичная регидратация у больных с тяжелыми формами дегидратации осу ществляется внутривенным введением стандартного полиионного раствора «трисоль», состав которого близок к солевому составу испражнений холерного больного: в 1 л апирогенной бидистиллированной воды содержится 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия.

В последние годы все  чаще используют полиионные растворы «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Квартасоль», «Дисоль». При инфузионной терапии  больных со значительной степенью дегидратации количество вводимой в первые 1 — 1,5 ч жидкости должно составлять около 10% массы тела больного. Перед инфузией раствор следует подогреть до 38 — 40 °С. Первые 2—4 л раствора вводят струйно (80—120 мл/мин), а затем капельно со скоростью 30 — 60 мл/мин. По окончании первичной регидратации переходят к проведению компенсаторной регидратации, объем и скорость которой определяются продолжающейся потерей воды и солей. С этой целью каждые 2 ч измеряют объем испражнений и рвотных масс (отдельно от мочи), определяют гематокрит, уровень натрия и калия в сыворотке крови, рН и вносят необходимые коррективы в проводимую терапию.

Появляющаяся иногда рвота не служит противопоказанием  к продолжению регидратации. После  прекращения рвоты назначают  внутрь тетрациклин в дозе 0,3 — 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут. На фоне антибактериальной терапии сокращается длительность диареи и ускоряется бактериологическая санация бальных. Своевременное проведение комплексной терапии обеспечивает в настоящее время снижение летальности от холеры (1—3% и меньше).

8.Каковы правила выписки из стационара пациентов, перенесших холеру?

Выписку больных из стационара производят обычно на 10 —11-й день болезни  после клинического выздоровления  и трех отрицательных результатов  бактериологического исследования испражнений. Бактериологическое исследование проводят не ранее чем через 24 — 36 ч после отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд. Первый забор испражнений осуществляют после назначения больному солевого слабительного (20—30 г сульфата магния). У реконвалесцентов производят бактериологическое исследование дуоденального содержимого. Для лечения вибриовыделителей используют тетрациклин в дозе 0,3 г 4 раза в день в течение 3 — 5 дней, а при повторном выделении вибрионов — левомицетин по 0,5 г 4 раза в день. Особой диеты больным холерой не требуется. С первых дней назначают диету № 4, а с 3 —5-го дня лечения возможен переход на общий стол. После нормализации стула рекомендуется включать в диету продукты, богатые калием (курага, бананы, томатный и апельсиновый сок)

9.Каковы противоэпидемические мероприятия необходимо проводить при выявлении больного холерой?

Комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение случаев завоза и местных заболеваний  холерой, их распространение, должен проводиться учреждениями госсанэпиднадзора, здравоохранения и ведомственных служб на территории Российской Федерации в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Законом РСФСР "О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения", "Основами законодательства Российской Федерации о здравоохранении", "Законом Российской Федерации об охране территории Российской Федерации от завоза и распространения особо опасных инфекционных болезней людей, животных и растений, а также токсичных веществ", "Правилами по санитарной охране территории Российской Федерации от завоза и распространения карантинных и других опасных инфекционных заболеваний", указами Президента Российской Федерации, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами и другими нормативно - правовыми документами Госкомсанэпиднадзора России и Минздравмедпрома Российской Федерации по обеспечению санитарно - эпидемиологического благополучия населения.

В комплексных планах противохолерных мероприятий особое внимание должно быть уделено:

- организационным мероприятиям по формированию территориальных санитарно - противоэпидемических комиссий (СПК) с ежегодным уточнением их состава; заслушиванию на заседаниях СПК материалов по выполнению мероприятий, направленных на обеспечение санитарно - эпидемиологического благополучия по холере; определению порядка и обеспечения передачи информации на случаи осложнения эпидситуации; определение групп консультантов по организации и проведению клинической и лабораторной диагностики холеры, противохолерных мероприятий;