Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

11. Диетотерапия  пациента с острой дизентерией  в разные периоды болезни.

Необходима диета (стол № 4) с учётом индивидуальной переносимости  продуктов. В среднетяжёлых и  тяжёлых случаях назначают полупостельный или постельный режим. При острой дизентерии среднетяжёлого и тяжёлого течения основу этиотропной терапии составляет назначение антибактериальных препаратов в средних терапевтических дозах курсом 5-7 дней - фторхинолонов, тетрациклинов, ампициллина, цефалоспоринов, а также комбинированных сульфаниламидов (котримоксазол). Не отрицая их возможный положительный клинический эффект, применять антибиотики нужно с осторожностью из-за развития дисбактериоза. В связи с этим расширены показания к назначению эубиотиков (бифидумбактерина, бификола, колибактерина, лактобактерина и др.) по 5-10 доз в сутки в течение 3-4 нед. Кроме того, следует учитывать нарастающую устойчивость возбудителей дизентерии к этиотропным препаратам, особенно в отношении левомицетина, доксициклина и котримоксазола. Препараты нитрофуранового ряда (например, фуразолидон по 0,1 г) и налидиксовой кислоты (невиграмон по 0,5 г) 4 раза в день в течение 3-5 сут в настоящее время ещё назначают, однако их эффективность снижается.

Применение антибактериальных  препаратов не показано при гастроэнтеритическом варианте заболевания из-за задержки сроков клинического выздоровления и санации, развития дисбактериоза, снижения активности иммунных реакций. В случаях дизентерийного бактерионосительства целесообразность проведения этиотропной терапии сомнительна.

Вопросы для  самоконтроля знаний по теме: «Эшерихиозы»

1.Характеристика эшерихий, их антигенная структура. Устойчивость во внешней среде.

Эшерихиоз или кишечная колиинфеция - острая кишечная инфекция, вызываемая патогенными (диареегенными) штаммами кишечных палочек, протекающая  с симптомами общей интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта.

Возбудители принадлежат  к виду Escherichia coli, роду Es- cherichia, семейству Enterobacteriaceae, представляют собой грамотрицательные  подвижные и неподвижные палочки, что связано с наличием или  отсутствием у них перитрихиально расположенных жгутиков. Хорошо растут на обычных питательных средах, активно ферментируют углеводы. Устойчивы во внешней среде, месяцами сохраняются в почве, воде, испражнениях. Хорошо переносят высушивание. Обладают способностью к размножению в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств.

Эшерихии имеют сложную  антигенную структуру: соматический О-антиген (термостабильный), поверхностный соматический (капсульный) К-антиген и жгутиковый Н-антиген (термолабильный). На основании антигенных различий осуществляется дифференциация рода эшерихий на отдельные группы и типы. Часто отмечают лишь О-антиген. В настоящее время у Е. соli насчитывается более 160 О-антигенов. Внутри каждой группы бактерии различаются по Н- и К-антигенам.

Механизм патогенности диареегенных E. сoli сопряжен с рядом  их биологических свойств. В зависимости  от обладания какими-либо из этих свойств  патогенные эшерихии классифицированы на 5 категорий: энтеротоксигенные (ЭТКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеропатогенные (ЭПКП), энтерогеморрагические (ЭГКП) и энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАггКП).

Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП) вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых, что связано с их способностью продуцировать экзотоксин, подобный холерогену. К их числу относят штаммы, принадлежащие к следующим О-группам: О6, О8, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О115, О148, О159 и др. Многие ЭТКП не типируются.

Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) вызывают дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых. Наибольшее значение имеют штаммы О124 и О151.

Энтеропатогенные бактерии ЭПКП являются возбудителями коли-энтеритов  у детей и, как правило, у взрослых заболеваний не вызывают.

Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) продуцируют цитотоксин и вызывают дизентериеподобные заболевания. К ним относятся штаммы E. coli О157:Н7 и другие эшерихии, продуцирующие SLT (Shiga-like toxin).

Энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАггКП) выделены в отдельную  группу в середине 80-х годов. Эти эшерихии обладают способностью вызывать заболевания главным образом у лиц с ослабленной сопротивляемостью инфекции.

Разрушение эшерихий в кишечнике приводит к высвобождению  эндотоксина липополисахаридной природы, который является компонентом микробной стенки грамотрицательных бактерий. При возможности массивного всасывания в кровь эндотоксины обусловливают развитие синдрома общей инфекционной интоксикации.

2.Особенности эпидемиологии Э.

Основным источником инфекции являются больные стертыми формами эшерихиозов, меньшее значение придается реконвалесцентам и носителям. Значимость последних резко возрастает, если они имеют отношение к приготовлению и реализации продуктов. Не исключается возможность возникновения заболеваний вследствие инфицирования молока больными коровами. Эшерихиозы - заболевания с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Из путей передачи инфекции ведущее место занимает пищевой, особенно молоко и молочные продукты. Вторым по значимости является водный путь передачи. Для некоторых штаммов, в частности О124, доказана возможность контактно-бытового пути распространения заболевания. В детских коллективах распространение инфекции может происходить через загрязненные предметы ухода, игрушки, через руки больных матерей и персонала.

ЭИКП и ЭГКП могут  вызывать как спорадические, так  и эпидемические вспышки. Однако контагиозность их значительно меньшая, чем при шигеллезе. Эпидемические  вспышки ЭИКП и ЭГКП пищевого происхождения, как правило, протекают бурно  и заканчиваются в короткие сроки. Выделение возбудителя больными обычно не превышает 7-10 дней, затягиваясь в отдельных случаях до 3 нед.

Заболевания, вызванные  ЭТКП, встречаются в основном в  регионах с жарким влажным климатом и чаще среди детей до 2-х лет.

3.Классификация диарейных эшерихий и эшерихиоза. Основные клинические проявления.

Диареегенные кишечные палочки устойчивы в окружающей среде, могут месяцами сохраняться  в воде, почве, испражнениях. Сохраняют  жизнеспособность в молоке – до 34 дней, детских питательных смесях – до 92 дней, на игрушках и предметах обихода – до 3-5 мес. Эти палочки могут размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Они гибнут при 60 °С через 10 мин, под струей кипятка – мгновенно; при воздействии 1% раствора хлорамина, 1-2% раствора хлорной извести, 1% раствора фенола, 3% раствора лизола – в течение 15-30 мин. У многих штаммов E. coli отмечается резистентность к ряду антибиотиков (неомицин, ампициллин, цефалотин и др.). Устойчивость к антибиотикам выявлена у 13-35% штаммов ЭПКП.

Эшерихии имеют сложный антигенный комплекс:

• соматические термостабильные  О-антигены (О-Аг) – 173 серотипа;

• соматические термолабильные поверхностные К-антигены (К-Аг) – 80 серотипов;

• жгутиковые термолабильные Н-антигены (Н-Аг) – 56 серотипов.

Таким образом, на основании антигенных различий осуществляется дифференциация рода эшерихии на отдельные группы и типы. Чаще отличают О-антиген. Известно, что эшерихии некоторых серогрупп имеют частичное О-антигенное родство со штаммами, принадлежащими к другим серогруппам. Эти связи могут быть как односторонними, так и двусторонними (Захаренко С.М. и соавт., 2008). Внутри каждой группы бактерии различаются по Н- и К-антигенам.

Ниже представлена характеристика групп кишечных палочек (Levine M., 1987; Покровский В.И. и соавт., 2003; Протасов С.А., 2003; Аликеева Г.А. и соавт., 2007).

Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП, ЭИЭ, EIEC) обладают способностью инвазировать эпителий кишечника, проникать  в него, размножаться и вызывать заболевания, патогенез и клиника  которых подобны шигеллезу у детей старше 1 года и взрослых. Самые распространенные представители этой группы E. coli О124, E. coli О154 (Крым) могут вызывать клиническую картину, подобную дизентерии. При разрушении микробной клетки высвобождается эндотоксин.

Энтеропатогенные E. coli (ЭПКП, ЭПЭ, ЕРЕС) имеют антигенное родство с сальмонеллами. Патогенность ЭПКП обусловлена их способностью к адгезии. Они размножаются на поверхности кишечного эпителия, проникают в слизистую оболочку и вызывают очаговое воспаление преимущественно в тонком кишечнике. Эта группа эшерихий является возбудителем кишечных заболеваний в основном у детей первого года жизни. ЭПКП выделяют 2 вида токсинов:

• энтеротропный термостабильный  эндотоксин;

• нейротропный термолабильный экзотоксин.

Энтеротоксигенные E. coli (ЭТКП, ЭТЭ, ETEC): фактор патогенности возбудителей данной группы – пили (разновидность ворсинок), или фимбриальные факторы, которые определяют способность к адгезии и колонизации нижних отделов тонкого кишечника, а также к токсинообразованию. Термолабильный и термостабильный энтеротоксины ответственны за повышенную экскрецию жидкости в просвет кишки. ЭТКП вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых, что связано с их способностью продуцировать экзотоксин, подобный холерогену. Многие ЭТКП не типируются.

Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП, ЭГЭ, ЕНЕС) продуцируют  цитотоксины (веротоксин 1, 2), близкие  к шигатоксину, и вызывают подобное дизентерии заболевание с геморрагическим  колитом. Содержат плазмиды, которые  облегчают адгезию к энтероцитам. В последние годы получил широкое распространение эшерихиоз, вызванный кишечной палочкой О157:Н7, характеризующийся более тяжелым течением и развитием гемолитико-уремического синдрома (ГУС).

Энтероаггрегативные (адгезивные) кишечные палочки (ЭАКП, ЭАЭ, EAEC) выделены в отдельную группу в середине 80-х годов. Обусловленные ими заболевания у взрослых и детей характеризуются легким, но длительным течением, что связано с прочным закреплением бактерий на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки тонкой кишки. ЭАКП обладают способностью к размножению и адгезии главным образом у лиц с ослабленным иммунитетом. Факторы патогенности этих палочек изучены недостаточно.

Установлено, что подавляющее  большинство бактерий состоит из генетических структур (клонов), которые имеют локальное, региональное и даже глобальное распространение, а внутривидовая гетерогенность бактерий по диапазону и характеру выражена в большей степени, чем ранее предполагалось. Так, геномы E. coli K12 и E. coli O157:H7 отличаются почти на 30% (Покровский В.И., Ряпис Л.А., 2008).

Классификация диареегенных эшерихий по принадлежности их антигенов (ВОЗ, 1989) и вызываемых ими заболеваний  представлена в табл. 1 (Покровский В.И. и соавт., 2003).Согласно Международной  классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1997), регистрация эшерихиозов проводится под шифрами:

• А04.0 – энтеропатогенный эшерихиоз;

• А04.1 – энтеротоксигенный  эшерихиоз;

• А04.2 – энтероинвазивный эшерихиоз;

• А04.3 – энтерогеморрагический  эшерихиоз;

• А04.4 – эшерихиоз  других патогенных групп.

4.Симптомы и течение дизентериеподобных и холероподобных эшерихиозов. Осложнения.

Симптомы эшерихиоза могут быть различными в зависимости  от этиологии эшерихиоза.

Дизентетиеподобный эшерихиоз (Энтероинвазивная колиинфекция) проявляется уже через один-три дня после заражения организма инфекцией. У больного резко появляется сильная слабость в теле, повышается температура до 38 иногда до 40 градусов, проявляется озноб, умеренная головная боль и начинаются спазмообразные приступы боли в районе живота. Иногда возникает спазм толстой кишки, но при прощупывании она не доставляет болезненных ощущений. Частый(7-10 раз) и жидкий стул с частицами крови и слизи. Редко наблюдается сильное обезвоживание организма. Такое состояние больного длиться от пяти до семи дней. Болезнь протекает относительно легко.

Холероподобный эшерихиоз (Энтеротоксическая колиинфекция) —  симптомы заболевания схожи на клиническую  картину холеры, легкой формы этого  заболевания. Также как и при  дизентериеподобном эшерихиозе симптомы проявляются через один-три дня с момента заражения организма. Больной эшерихиозом начинает чувствовать слабость, появляются спазмообразные боли в районе живота, его тошнит, а со временем тошнота переходит в рвоту несколько раз в сутки. Туалет характеризуется жидким стулом без крови и слизи, как в случае с дизентериеподобным эшерихиозом. Обезвоживание организма происходит за счет рвоты и жидкого стула. Болезнь длиться три-пять дней с момента появления первых симптомов. Основным симптомом отличающим холероподобный эшерихиоз является отсутствие лихорадки, хотя в очень редких случаях она может также проявляться.

Колиэнтерит (Энтеропатогенный эшерихиоз) — заболевание грудных  детей до года и у взрослых, у  последних наблюдаются симптомы схожие с сальмонеллез. Симптомы заболевания проявляются на 1-й — 5-й день после заражения организма ребенка эндопатогенными эшерихиями. У больного держится высокая температура, признаки общей интоксикации организма, частая тошнота и рвота, токсикоз и приступы боли в животе. Как и при остальных инфекциях появляется диарея, сопровождающаяся жидким стулом, в кале нет признаков слизи и крови. Заболевание длиться до одной недели.

Геморрагический энтероколит, вызываемый энтерогеморрагическими эшерихиями начинается на 1-й — 7-й день после заражения организма, Также как и при остальных, больной испытывает спазмообразные боли в районе живота, болезнь практически у всех сопровождается тошнотой и только у половины наблюдается рвота. Через 2-4 дня после начала проявления симптомов самочувствие больного ухудшается, температура тела повышается до 37-38 градусов. Учащается диарея, в кале появляются признаки крови. Течение заболевания тяжелое, так как почти всегда возникают осложнения, которые приводят к смертельному исходу приблизительно в 3-5% случаев.

5.Клинико-эидемиологическое исследование. Бактериологический и серологический методы диагностики. Экспресс-методы диагностики. Методы забора материала для бактериологических исследований.

Ранняя диагностика  основана на комплексе данных клинического, эпидемиологического и ректороманоскопического исследований. Распознавание эшерихиоза, особенно спорадических случаев, на основании клинической симптоматики представляет значительные трудности.

При клиническом обследовании следует выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания, а также ведущий синдром поражения пищеварительного тракта:

• синдром острого  гастрита характеризуется периодическими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастрии;