Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

• синдром острого  энтерита выражается урчанием, периодическими болями по всему животу, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, с  комочками непереваренной пищи, часто  пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. При пальпации живота выявляют урчание, шум плеска, толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание;

• синдром острого  колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию, тенезмами, ощущением неполного освобождения кишечника после дефекации. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе – некаловый, состоящий из слизи и крови. Пальпаторно определяется спазм, уплотнение, болезненность пораженных отделов толстой кишки.

В последующем врач должен решить вопрос, к какой патогенетической группе кишечных инфекций относится  заболевание у пациента:

• инвазивная диарея наблюдается  при эшерихиозах, вызванных ЭИКП, характеризуется полиморфизмом клинической картины, превалированием интоксикации, изменениями в периферической крови с лейкоцитозом и увеличением СОЭ;

• секреторная диарея имеет место при эшерихиозах, вызванных ЭТКП, и характеризуется преимущественным поражением верхних отделов пищеварительного тракта, отсутствием воспалительных изменений в гемограмме;

• смешанная диарея может  иметь место при эшерихиозах, вызванных ЭИКП, ЭПКП, ЭТКП.

Гастроинтестинальные  формы необходимо дифференцировать от дизентерии, сальмонеллеза, кампилобактериоза. При появлении обезвоживания – от холеры, ротавирусных заболеваний, сальмонеллеза.

 Диагноз эшерихиоза  может быть установлен только  при выделении возбудителя. Для  бактериологического исследования  отбирают фекалии, рвотные массы, промывные воды желудка, при генерализованных формах – кровь, СМЖ. Проводить исследование испражнений нужно сразу же, как только больной обратился за помощью к врачу, так как с течением времени вероятность выделения возбудителя быстро снижается. Сбор испражнений проводится после естественной дефекации или с помощью тампонов в пробирки с глицериновой смесью в количестве не более 1/3 объема консерванта, а рвотных масс и промывных вод желудка – в стеклянные баночки емкостью 200-250 мл. В лечебном учреждении должно быть проведено не менее трех диагностических исследований (первое – при поступлении больного до назначения ему антибиотиков, химиопрепаратов).

С целью выделения  ЭПКП и ЭТКП следует отбирать пробы  испражнений из последних порций, при исследовании ЭИКП – пробы с примесью слизи.

Отобранный материал в течение первых 2 ч доставляют в лабораторию, если это невозможно – помещают в холодильник и  направляют в лабораторию не позднее 12 ч после забора.

При решении вопроса  об этиологической роли возбудителя при возникновении кишечной инфекции необходимо учитывать следующие критерии:

• выделение эшерихий определенных сероваров, относящихся  к ЭПКП, ЭИКП, ЭТКП, ЭГКП или ЭАКП, в монокультуре в сочетании с  непатогенными сероварами эшерихий; если эшерихия патогенна, диагноз может быть установлен по одному положительному бакпосеву;

• массивное выделение  ЭТКП (106/г фекалий и более) и  значительное их преобладание над представителями  другой условно-патогенной флоры.

Определенное диагностическое значение имеют серологические методы исследований, хотя они и менее информативны, неубедительны, так как возможны ложноположительные результаты из-за антигенного сходства с другими энтеробактериями. Используются для ретроспективной диагностики, особенно во время вспышки. В настоящее время из серологических методов исследования используют РНГА (диагностический титр 1:200 – 1:400 для взрослых, 1:40 – 1:80 для детей); реакцию иммунофлуоресценции; реакцию иммунной сорбции антител, меченных ферментами; реакцию нейтрализации; реакцию агглютинации с аутокультурой при нарастании титра антител в 4 и более раз в динамике заболевания.

Перспективным методом  диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Чтобы доказать патогенность эшерихии, нужно убедиться, что она имеет рецепторы, обеспечивающие адгезивность, может продуцировать термолабильный и термостабильный токсины, содержит плазмидную ДНК, кодирующую токсинообразование (Протасов С.А., 2003).

Если выделяются непатогенные эшерихии, надо подходить к диагностике как к таковой при других ОКИ, вызванных условно-патогенной флорой: трехкратный массивный рост микроорганизма, отсутствие высева патогенных возбудителей.

Диагноз «эшерихиоз», как  отмечалось, неправомочен без бактериологического, а также серологического подтверждения. Исключение составляет клинико-эпидемиологическое обоснование диагноза.

Инструментальные методы обследования (ректороманоскопия, колоноскопия) при эшерихиозах малоинформативны.

При оформлении заключительного  диагноза указывается вид выделенного возбудителя, синдром поражения пищеварительного тракта, степень тяжести заболевания. При затяжном течении отмечается также характер течения болезни. Например: эшерихиоз (E. coli О111) в форме острого гастроэнтерита, средней степени тяжести.

Диагноз бактерионосительства может быть установлен только в тех случаях, когда клинические симптомы заболевания отсутствуют в настоящее время и не отмечались в предыдущие 1-1,5 мес. Бактерионосительство, как правило, кратковременное (1-2-кратное выделение возбудителя). В таких случаях при оформлении диагноза указывается только вид возбудителя. Например: бактерионоситель энтеропатогенных эшерихий О125.

6.Терапия эшерихиозов. Организация ухода за больными. Оценка степени дегидратации и борьба с ней. Организация ведения больного на дому.

На стационарное лечение  направляют больных со среднетяжелой  и тяжелой формами заболевания, а также больных группы риска. Терапия должна быть комплексной  и индивидуальной. Комплекс лечения  включает лечебное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию и направлен, с одной стороны, на борьбу с возбудителем и выведение продуктов его жизнедеятельности, а с другой – на восстановление нарушенного обмена и деятельности различных органов.

Постельный режим в  первые 2-3 дня необходим для больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами. В острый период заболевания назначают стол № 4, с появлением аппетита – стол № 2, а перед выпиской – стол № 15.

Этиотропная терапия. Этиотропные  средства применяют с учетом клинического варианта, тяжести и периода заболевания, состояния макроорганизма. Показаниями для назначения антибактериальных препаратов (АБП) являются:

• инвазивный характер диареи с тяжелым течением в начальный  период и разгар заболевания;

• легкие формы инвазивной диареи у детей раннего возраста (до 2 лет) с неблагоприятным преморбидным фоном;

• генерализованные формы  заболевания;

Метода эффективного лечения эшерихиоза отличаются для  каждого вида инфекции.

Дизентериеподобный Эшерихиоз  лечится такими же методами что и  дизентерия. Госпитализация больного является обязательным условием при тяжелых и средне тяжелых случаях или невозможности лечения больного на дому. Для лечения проводиться лекарственная терапия, которая включает в себя антибактериальные препараты, адсорбирующие средства, специальную диету, витамины и зубиотики.

Холероподобный эшерихиоз  лечиться в основном за счет восстановления водного баланса и баланса  электролитов в организме, что достигается  путем глюкозно-электролитных регидратаций. При течении болезни средней  тяжести применяют кишечные антисептики, в тяжелых случаях не обойтись без фторхинолов.

После проведения курса  лечения назначается повторное  бактериологическое исследование, на предмет выявления инфекции.

7. Ранняя выявление источника инфекции. Диспансерное наблюдение за работающими пищевых предприятий и приравненных к ним лиц.

При появлении больного эшерихиозом (бактериовыделителя) врач или фельдшер обязаны направить  экстренное извещение (учетная форма N 58) в эпидемиологическое бюро городской  дезинфекционной станции или в соответствующую СЭС. В экстренное извещение должны быть включены сведения о наличии или отсутствии в очаге среди общавшихся с больными лиц работников декретированных групп и детей, посещающих дошкольные учреждения.

Все данные о больном  эшерихиозом (бактериовыделителе) вносятся в амбулаторную карту (ф. N 25) или историю развития ребенка (ф. N 112). Каждый случай заболевания, а также каждый случай с посмертным диагнозом "кишечная колиинфекция", подтвержденный бактериологически, в обязательном порядке регистрируются в журналах инфекционных заболеваний в поликлинике (ф. N 60-леч.) и санитарно-эпидемиологической станции (ф. N 60-СЭС). Отдельному учету подлежат случаи бактериовыделений без видимых клинических проявлений болезни. Донесения о групповых заболеваниях в соответствии с существующими положениями немедленно направляются вышестоящему органу здравоохранения и далее по инстанциям.

Пищевики и лица, к  ним приравненные, допускаются к  исполнению своих обязанностей на основании  справки врача стационара о выздоровлении, без дополнительных бактериологических обследований.

Дети, посещающие детские  учреждения, выписанные из больницы и  лечившиеся на дому, допускаются в  коллективы после клинического выздоровления  на основании справки врача-педиатра. Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение 2 месяцев после перенесенного заболевания им запрещаются дежурства на пищеблоке.

Вопросы для  самоконтроля знаний по теме: Вопросы для самоконтроля знаний по теме: «Эшерихиозы».

1.Краткая характеристика этиологии и эпидемиологии пищевых токсикоинфекций.

Этиология

Пишевая токсикоинфекция  вызывает большая группа бактерий; основные возбудители - Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Enterococcus и др. Возбудители широко распространены в природе, обладают выраженной устойчивостью и способны размножаться в объектах внешней среды. Все они являются постоянными представителями нормальной микрофлоры кишечника человека и животных. Нередко у заболевших не удаётся выделить возбудитель, так как клиническую картину пищевых токсикоинфекций в основном определяет действие микробных токсических субстанций. Под действием различных факторов внешней среды условно-патогенные микроорганизмы изменяют такие биологические свойства, как вирулентность и устойчивость к антибактериальным препаратам.

Эпидемиология

Источник инфекции - различные  животные и люди. Наиболее часто это лица, страдающие гнойными заболеваниями (панарициями, ангинами, фурункулёзом и др.); среди животных - коровы и овцы, болеющие маститами. Все они выделяют возбудитель (обычно стафилококки), попадающие в пищевые продукты в процессе их обработки, где и происходит размножение и накопление бактерий. Эпидемиологическую опасность представляют как больные, так и носители возбудителей. Период заразности больных небольшой; относительно сроков бактерионосительства данные противоречивы. Возбудители других токсикоинфекций (С. perfringens, В. cereus и др.) люди и животные выделяют во внешнюю среду с испражнениями. Резервуаром ряда возбудителей могут являться почва, вода и другие объекты внешней среды, загрязнённые испражнениями животных и человека.

Механизм передачи - фекально-оральный, основной путь передачи - пищевой. Для возникновения пищевых токсикоинфекций, вызываемых условно-патогенными бактериями, необходима массивная доза возбудителей либо определённое время для его размножения в пищевых продуктах. Чаще всего пищевые токсикоинфекции связаны с контаминацией молока, молочных продуктов, рыбных консервов в масле, мясных, рыбных и овощных блюд, а также кондитерских изделий, содержащих крем (торты, пирожные). Основным продуктом, участвующим в передаче клостридий, является мясо (говядина, свинина, куры и др.). Приготовление некоторых мясных блюд и изделий (медленное охлаждение, многократное подогревание и др.), условия их реализации способствуют прорастанию спор и размножению вегетативных форм. В эстафетной передаче возбудителя участвуют различные объекты внешней среды: вода, почва, растения, предметы быта и ухода за больными. Продукты, содержащие стафилококковый и другие энтеротоксины, по внешнему виду, запаху и вкусу не отличаются от доброкачественных. Заболевания протекают в виде спорадических случаев и вспышек. Их чаще регистрируют в тёплое время года, когда создаются благоприятные условия для размножения возбудителей и накопления их токсинов.

Естественная восприимчивость  людей высокая. Обычно заболевает большая  часть лиц, употреблявших контаминированную пищу. Помимо свойств возбудителя (достаточная доза, высокая вирулентность) для развития заболевания требуется ряд способствующих факторов как со стороны микроорганизма, так и макроорганизма (сниженная сопротивляемость, наличие сопутствующих заболеваний и др.). Более восприимчивы индивидуумы из группы риска: новорождённые, ослабленные лица, пациенты после хирургических вмешательств либо длительно получавшие антибиотики и др.

Основные эпидемиологические признаки. Заболевания, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, распространены повсеместно. Вспышки носят семейный характер или при контаминации пищи на предприятиях общественного питания, заболевания могут быть рассеяны среди населения. Число заболевших определяет количество лиц, употреблявших контаминированный пищевой продукт, и может существенно варьировать. В частности, весьма характерны групповые заболевания среди пассажиров морских судов, туристов и членов детских и взрослых организованных коллективов. Вспышки обычно носят взрывной характер. Каких-либо особенностей по социально-возрастному и половому составу не выявлено. Заболевания чаще регистрируют в летнее время. В зависимости от вида пищевого продукта среди заболевших преобладают дети или взрослые. Кроме пищевых возможны и бытовые вспышки, в большинстве случаев возникающие в больничных условиях. Вспышки внутрибольничных инфекций, вызываемых С. difficile, связаны с длительным применением антибиотиков. При водных вспышках как следствие фекального загрязнения одновременно с условно-патогенными микроорганизмами выделяют и другие возбудители острых кишечных инфекций.