Контроль и оценка качества работы медицинских сестер в многопрофильном стационаре на примере работы палатной медицинской сестры

   В процессе реформирования системы здравоохранения пересматривается роль среднего медицинского звена в сторону увеличения его самостоятельности, и сестринское обслуживание рассматривается как один из экономичных способов предоставления услуг в области здравоохранения. Улучшение качества медицинской помощи, оказываемой населению, выдвигается в качестве одной из приоритетных целей и задач современной реформы здравоохранения, на повышение качества должно быть направлено внедрение новых медицинских технологий и моделей организации медицинской помощи.

1.3. Пример модели по организации контроля работы медицинских сестер.

В литературных источниках приводятся описания организации  контроля качества сестринской помощи в целом, и в частности палатных медицинских сестер в различных лечебных учреждениях России. В качестве примеров в литературных источниках приводится краткое описание эксперимента по организации контроля работы медицинских сестер в одном из экспериментальных отделений по введению сестринского процесса [21] (ГКБ № 36, г. Москва).

Согласно положению  об эксперименте, в отделении работает медицинская сестра-консультант, имеющая  следующие обязанности:

1. Регулярно  обследовать пациентов и выделять в особые группы контроля проблемных пациентов.

2. Совместно  с палатной сестрой разрабатывать  план ухода за пациентами группы  контроля, согласуя его с лечащим  врачом.

3. На основании  разработанного плана ухода записывать  свои назначения в "Лист назначений сестры - консультанта".

4. Консультировать  и обучать сестер вопросам  сестринского ухода.

5. Контролировать  медицинских сестер в части  выполнения своих и врачебных  назначений.

6. Оформлять  выписные эпикризы по результатам  ухода.

7.Фиксировать случаи гнойно-септических осложнений как возможные дефекты сестринского ухода.

8. Проводить  контроль работы сестринского  персонала отделения с помощью  индикаторов качества ухода.

Так, проблемы пациента, связанные с неподвижностью и лежащие в сфере сестринской компетенции, могут быть предметом обсуждения палатной медицинской сестры и медицинской сестры-консультанта у постели пациента:

- проблема целостности  кожных и слизистых покровов (пролежни; стоматиты; трофические язвы);

- проблема опорно-двигательного аппарата (контрактуры, анкилозы суставов, атрофии мышц);

- проблема дыхательной  системы (застой в легких);

- проблема ЖКТ  (запоры, диарея);

- проблема МПС  (задержка мочи);

- проблема ССС  (флебиты, венозный застой и  др.).

Определив проблемы, медицинские сестры составляют план сестринского ухода, который может включать:

- меры по  профилактике пролежней;

- гигиенический  уход;

- обеспечение  двигательной активности, в том  числе дыхательной гимнастики;

- позиционирование  тела;

- стимуляция (очистка)  кишечника;

- катетеризация мочевого пузыря;

- психологическое  обеспечение;

- обучение уходу  родственников и т.д.

Успешность  ухода может быть оценена по следующим  признакам хорошего ухода:

-отсутствие  трофических изменений кожи;                
- успешное заживление пролежней при минимальных затратах;    
- отсутствие контрактур, анкилозов;                             
- адекватное восстановление мышечной массы;                     
- отсутствие тромбоэмболии;                                      
- отсутствие гипостатической пневмонии;                          
- регулярное опорожнение кишечника;                              
- отсутствие нарушения водно-электролитного баланса;             
- психоэмоциональный и гигиенический комфорт                   

Признаками  плохого сестринского ухода за пациентом может быть развитие следующих осложнений:

- гипостатической  пневмонии, пролежней, флебитов, абсцессов, инфильтратов, контрактура,  стоматитов, цистита, травмы пациента  и др.

Сестринский процесс  нашел отражение в листе сестринских наблюдений.

Таблица 1.1

Лист сестринских  наблюдений

Дата	Проблема	Сестринские вмешательства	Результат	Дата
-	-	-	-	-

 

Подпись сестры-консультанта

Эти листы могут  быть источниками информации о качестве сестринского ухода при ретроспективном  контроле. В течение определенного промежутка времени накапливается статистика результатов сестринского ухода, измеряемых в числе осложнений в тех или иных группах пациентов, которые можно будет использовать при оценке качества сестринского ухода в различных подразделениях разных ЛПУ.

        Результаты оценки качества деятельности можно использовать для развития системы материального стимулирования медицинских сестер. В настоящее время у медицинского персонала зачастую отсутствует (или слабо выражена) мотивация к повышению качества медицинской помощи. С целью повышения мотивации у медицинских работников необходим переход от повременной заработной платы на дифференцированную – в зависимости от качественных показателей[19,20].

 Выявить проблемы  и скорректировать деятельность организации позволяет контроль. Чтобы быть эффективным, контроль должен соответствовать контролируемому виду деятельности. Он должен объективно измерять и оценивать то, что действительно важно. Неподходящий механизм контроля может, скорее, маскировать, а не собирать критически важную информацию [3].

В функцию контроля входят:

• сбор, обработка, анализ информации и фактических результатов сестринской деятельности всех подразделений ЛПУ;
• сравнение их с плановыми показателями и стандартами, выявление отклонений и анализ причин этих отклонений;
• разработка мероприятий, необходимых для достижения намеченных целей.

Важной функцией контроля является разработка стандартной системы  отчетности, проверка этой отчетности и ее анализ по результатам деятельности как ЛПУ в целом, так и каждого отдельного подразделения.

По мнению специалистов в области управления, процесс  контроля деятельности тех или иных учреждений здравоохранения, их служб  и отдельных работников в рамках программ обеспечения качества имеет  несколько обязательных этапов.

Этап 1. Определение объема работы специалиста, занимающего определенную сестринскую должность. Чтобы определить объем деятельности медсестры, необходимо знать, что она должна делать на своем рабочем месте. Например, медицинская сестра-теоретик американка М. Фануф разделила сестринскую деятельность на 7 функций [21]:

• выполнение врачебных назначений;
• наблюдение за состоянием пациента, симптомами, реакциями на вмешательство;
• надзор за поведением пациента;
• надзор за поведением лиц, участвующих в уходе за пациентом (кроме врачей);
• применение сестринских вмешательств;
• способствование выздоровлению пациента путем общения с ним (совет, обучение);
• информирование других участников лечебно-диагностического процесса.

Этап 2. Определение наиболее важных аспектов деятельности проверяемого объекта, которые более всего влияют на результаты деятельности организации. Внимательно изучив деятельность, которую решено контролировать и оценивать, следует выделить направления, которые более других связаны с качеством медицинской помощи и влияют на ее результаты.

Этап 3. Определение измеряемых характеристик контролируемой деятельности, которые позволят провести ее оценку. После того, как выделены наиболее важные направления сестринской деятельности, которые необходимо подвергнуть контролю, следует выявить измеряемые характеристики (индикаторы, критерии), позволяющие оценить выбранные для контроля участки работы. Иными словами, на этом этапе должны оцениваться три подхода к обеспечению качества – структурный, процессуальный, результативный.

Этап 4. Выбор пороговых  величин для оценки информации. Этот этап является одним из самых сложных в оценке качества, т.к. разработка порогов – дело профессионалов и требует специальных знаний. Для облегчения этого этапа возможно создание балльной системы оценки.

Этап 5. Сбор и систематизация информации о деятельности сестер.

Этап 6. Оценка информации и выводы. Оценивать информацию можно в том случае, если достигнуто количество наблюдений, которое позволит обеспечить достоверность выводов. Если информация по какому-то из критериев (индикаторов) постоянно указывает на отсутствие проблем, целесообразно подумать о снятии этого вопроса с контроля. Если в ходе контроля выявляется проблема, необходимо выяснить ее причину и разработать план действий по решению этой проблемы.

Этап 7. Документирование контроля. Данные о результатах контроля, выявленных проблемах, мерах по их разрешению необходимо тщательно документировать в отчетах. Соединение воедино всей информации о контроле из всех подразделений позволит составить общую картину о происходящем в ЛПУ, принять общеучрежденческие решения по улучшению деятельности сестринского персонала.

Сбор информации по каждому  критерию (индикатору) может иметь  свои особенности, поэтому для каждого критерия (индикатора) должны быть определены:

• источник информации (первичная медицинская документация, журналы отделений, анкеты пациентов, прямые наблюдения);
• метод сбора первичных данных (выборка из документов, сбор фактических данных путем опроса или наблюдения);
• число наблюдений, которые обеспечат достоверность расчетов. Целесообразна разработка удобных таблиц, анкет и т. п., которые облегчили бы работу по сбору информации. Залогом качества любой деятельности является четкая организация работы, которая предполагает внятное распределение функций и ответственности между исполнителями. Как правило, функции и ответственность каждого работника (группы работников) фиксируются в должностных инструкциях, поэтому, прежде чем оценивать качество работы медсестер, целесообразно проанализировать их должностные инструкции.

Одним из значительных показателей, характеризующих  качество медицинской помощи, является удовлетворенность пациентов. Изучение мнения пациентов необходимое условие повышения качества медицинского обслуживания, в том числе и сестринской помощи.

Предлагается оценку деятельности сестринского персонала  осуществлять по разделам работы с  целью контроля и коррекции качества Советом по качеству 2 раза в год. В бригаду по контролю качества входят старшая медицинская сестра отделения, ведущий специалист, процедурная, перевязочная медицинские сестры и сестра-хозяйка. Каждый проверяет свой раздел работы. Проверки проводят по перекрестному принципу. Кроме того, в отделении проводят внутреннюю оценку и самооценку по тем же критериям. В конце года используют оценки Совета по качеству с целью анализа работы за год и планирования корректирующих мероприятий на следующий год. Анализ проводит главная медицинская сестра, на аппаратном совещании старших медсестер подводят итоги по всем показателям [12].

Эти критерии можно использовать для оценки деятельности сестринского персонала при лицензировании или  с целью контроля за оказанием  сестринской помощи в ЛПУ[20].

Оценка персонала в  целом

1. Укомплектованность оценивают по шкале:

80% и выше – 1,0;  
70–79% – 0,9;  
60–69% – 0,8;  
50–59% – 0,7;  
40–49% – 0,5;  
ниже 40% – 0,4.

Подсчет осуществляют по формуле:

(Количество  физических лиц / Количество по  штатному расписанию) × 100%

2. Сертификацию специалистов оценивают по той же шкале, что и укомплектованность.

Подсчет осуществляют по формуле:

(Количество  сертифицированных специалистов / Количество  подлежащих сертификации) × 100%

 

3. Оценку уровня квалификации осуществляют на основании наличия квалификационной категории по шкале:

50% и выше – 1,0;  
40–49% – 0,9;  
30–39% – 0,7;  
20–29% – 0,6;  
10–19% – 0,5;  
ниже 10% – 0,4.

Подсчет осуществляют по формуле:

(Количество  аттестованных специалистов / Количество  подлежащих аттестации) × 100% )

Значение модуля выражают следующей формулой:

ОП = (У + С + ОК)

                      3,

где: ОП – оценка персонала;  
У – оценка укомплектованности;  
С – оценка сертифицированности;  
ОК – оценка квалификации.

менее 50% – 0.

Оценка деятельности палатных медицинских сестер

Экспертную оценку деятельности палатной медсестры осуществляют по форме, приведенной далее.