Автор работы: Пользователь скрыл имя, 31 Марта 2014 в 21:11, лекция
Действие лекарственных средств на организм обозначают термином «фармакодинамика». Это понятие включает фармакологические эффекты, механизмы действия, локализацию действия, виды действия.
Влияние организма на лекарственные вещества относят к понятию «фармакокинетика», которое включает всасывание, распределение, депонирование, превращения и выведение лекарственных веществ из организма.
Показания к применению неостигмина:
Заболевание проявляется слабостью скелетных мышц. В первую очередь снижается тонус экстраокулярных мышц, мышц лица, глотки, гортани. Развиваются птоз (опущение век), диплопия, нарушение жевания, а также дисфагия (нарушение глотания) и дизартрия (нарушение речи). В тяжёлых случаях возможно ослабление сократимости мышц шеи, конечностей; при миастеническом кризе может быть нарушение дыхания из-за слабости дыхательных мышц.
Неостигмин при миастении оказывает симптоматическое действие, восстанавливая на время нервно-мышечную передачу. Препарат назначают внутрь, а при миастеническом кризе – под кожу или внутримышечно.
Для устранения мускариноподобных эффектов неостигмина предварительно вводят М-холиноблокатор атропин. Не рекомендуют вводить неостигмин и атропин одновременно, так как атропин стимулирует центры вагуса и вначале (также как и неостигмин) вызывает брадикардию.
Пиридостигмин (Pyridostigmine; местинон) сходен по действию с неостигмином. Применяется при миастении. Действует более продолжительно – около 6 ч.
Аминостигмин (Aminostigminum) вводят внутримышечно или внутривенно при атонии кишечника, мочевого пузыря, при отравлении М-холиноблокаторами.
Дистигмина бромид (Distigmine bromide; убретид) назначают внутрь или внутримышечно. Препарат эффективен для профилактики и лечения послеоперационной атонии кишечника, при паралитическом илеусе, атонии мочевого пузыря, а также при миастении. Стимулирующее действие на желудочно-кишечный тракт проявляется через 1 –1,5 ч после приёма внутрь, достигает максимума через 6–10 ч и сохраняется около 20 ч. Клинический эффект при миастении проявляется в первый–второй дни приёма.
Эдрофоний (Edrophonium; тензилон) при внутривенном введении действует через 30– 60 сек; продолжительность действия – 2–10 мин.
Применяют эдрофоний для диагностики миастении, а также для дифференцировки миастенического и холинергического кризов (холинергический криз может быть связан с передозировкой антихолинэстеразных средств и (как и миастенический криз) проявляется слабостью скелетных мышц). При миастеническом кризе эдрофоний проявляет терапевтический эффект, а при холинергическом кризе ухудшение нервно-мышечной передачи быстро проходит.
Амбеноний (Ambenonium; оксазил) применяют для восстановления тонуса скелетных мышц при миастении, последствиях полиомиелита, менингита, травм мозга. Назначают амбеноний внутрь; длительность действия – 5–10 ч.
Галантамин (Galantamine; нивалин), хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер, применяют при мышечных параличах, связанных с нарушениями ЦНС, например при параличах после полиомиелита.
Кроме того, галантамин используют при послеоперационной атонии кишечника и мочевого пузыря, при миастении, в качестве антагониста курареподобных средств антидеполяризующего конкурентного действия. Препарат назначают внутрь и вводят внутривенно или под кожу.
При глаукоме галантамин не применяют из-за раздражающего действия.
Галантамин был одним из первых антихолинэстеразных средств, которые стали применять при болезни Альцгеймера. При этом заболевании применяют также ривастигмин (Rivastigmine; экселон), который легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат назначают внутрь 2 раза в день.
Донепезил (Donepesil) избирательно ингибирует ацетилхолинэстеразу ЦНС, мало влияя на периферическую ацетилхолинэстеразу. В настоящее время донепезил считают наиболее эффективным препаратом при болезни Альцгеймера. Препарат назначают внутрь 1 раз в сутки на ночь.
Противопоказания к назначению антихолинэстеразных средств:
– эпилепсия;
– болезнь Паркинсона;
– бронхиальная астма;
– стенокардия;
– нарушения проводящей системы сердца.
К антихолинэстеразным средствам необратимого действия относятся фосфорорганические соединения (ФОС). В отличие от антихолинэстеразных веществ обратимого действия ФОС на длительное время инактивируют ацетилхолинэстеразу. При этом происходит изменение структуры ацетилхолинэстеразы (старение фермента), и её инактивация становится необратимой.
ФОС отличаются высокой токсичностью. Некоторые из этих веществ используют в качестве инсектицидных средств. Так, в качестве инсектицидов применяются карбофос, дихлофос, тиофос и др. Эти вещества в связи с их широким применением в быту нередко бывают причиной отравлений (отравления возможны даже при попадании этих веществ на кожу, так как они легко всасываются через кожную поверхность).
Отравления фосфорорганическими соединениями проявляются такими симптомами, как миоз, потливость, слюнотечение, удушье (бронхоспазм и увеличение секреции бронхиальных желез), брадикардия, а затем тахикардия, снижение, а затем повышение артериального давления, психомоторное возбуждение, рвота, спастические боли в животе. В более тяжёлых случаях это сопровождается мышечными подергиваниями и судорогами; возбуждение сменяется заторможенностью, артериальное давление падает, развивается коматозное состояние; смерть наступает от паралича дыхательного центра.
В клинической картине при отравлении ФОС выделяют три стадии:
Большинство симптомов отравления ФОС связаны с возбуждением парасимпатической иннервации. Поэтому при отравлениях ФОС прежде всего назначают вещества, блокирующие парасимпатическую иннервацию. Обычно применяют М-холиноблокаторы, чаще всего атропин, который в этих случаях вводят внутривенно в больших дозах (2–4 мл 0,1 % раствора) и при необходимости повторяют введение.
Кроме того, назначают реактиваторы холинэстеразы, которые при их применении в первые часы после отравления восстанавливают активность ингибированной ацетилхолинэстеразы. К таким препаратам относится тримедоксим (Trimedoxime; дипироксим). При отравлениях антихолинэстеразными средствами обратимого действия (физостигмин, неостигмин и др.) тримедоксим неэффективен.
При повышении артериального давления (может быть связано с активацией симпатических ганглиев, хромаффинных клеток надпочечников и центральным действием ФОС – стимуляцией сосудодвигательного центра) применяют гипотензивные средства.
При отравлении ФОС проводят повторные промывания желудка, в качестве слабительного средства используют вазелиновое масло. Проводят кишечный лаваж, применяют гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбцию. Дополнительными мероприятиями являются дача кислорода и при необходимости искусственное дыхание. При попадании фосфорорганических соединений на кожу надо вытереть её сухим тампоном, а затем вымыть 5–6 % раствором натрия гидрокарбоната и теплой водой с мылом.
Ботулинический токсин вызывает протеолиз белков мембраны везикул (синаптобревины) и белков пресинаптической мембраны (синтаксины), поэтому препятствует соединению везикул с пресинаптической мембраной; нарушается выделение ацетилхолина из холинергического окончания.
Ботулинический токсин A (Botulinum A toxin; ботокс) применяют при блефароспазме, спастической кривошее, спастичности после инсульта. Препарат вводят в спазмированные мышцы, после чего наступает их длительное (в течение 4–6 месяцев) расслабление. Ботокс используют также в косметических целях. При введении препарата в мышцы лица происходят расслабление мышц и разглаживание морщин. В случае передозировки ботокс может вызывать угнетение дыхания.
М-холиноблокаторы по отношению к М-холинорецепторам являются антагонистами, то есть обладают аффинитетом, но не обладают внутренней активностью и препятствуют действию агонистов. Таким образом, в отсутствии агонистов М-холиноблокаторы не вызывают каких-либо эффектов. Их действие проявляется в устранении действия веществ, которые стимулируют М-холинорецепторы.
В условиях целого организма М-холииоблокаторы устраняют действие ацетилхолина, который выделяется из окончаний постганглионарных парасимпатических волокон. Другими словами, М-холиноблокаторы блокируют влияния парасимпатической иннервации, и их фармакологические эффекты противоположны эффектам возбуждения парасимпатической иннервации.
М-холиноблокаторы:
К М-холиноблокаторам относятся атропин, препараты белладонны, скополамин, гиосцин, тропикамид, циклопентолат, ипратропий, тиотропий, платифиллин, пирензепин, толтеродин, оксибутинин, троспий, прифиний, метоциний, тригексифенидил.
Наиболее известным препаратом данной группы является атропин, поэтому всю группу нередко называют группой атропина, или атропиноподобными средствами.
Атропин (Atropine) – алкалоид, который содержится в белладонне (красавке), дурмане, белене. Блокирует Μ1-, М2- и М3-холинорецепторы. Препарат назначают внутрь, под кожу, внутривенно. Длительность действия атропина при энтеральном или парентеральном введении – около 6 ч. При использовании атропина в виде глазных капель действие на глаз продолжается около семи дней.
Фармакологические эффекты атропина:
В связи с расширением зрачков атропин может повышать внутриглазное давление и категорически противопоказан при глаукоме!
В связи с тем что атропин стимулирует центры вагуса, вначале (особенно при парентеральном введении) атропин может вызывать брадикардию.
Кроме того, атропин блокирует М3-холинорецепторы эндотелия кровеносных сосудов. Так как большая часть кровеносных сосудов не получает холинергической иннервации, М3-холинорецепторы сосудов являются неиннервируемыми и при их блокаде атропином тонус кровеносных сосудов не меняется. В то же время атропин устраняет сосудорасширяющее действие веществ, которые стимулируют М3-холинорецепторы (рис. 23).
Рис. 23. Влияние атропина на тонус кровеносных сосудов.
Применение атропина:
Атропин можно использовать для исследования глазного дна (расширение зрачков) или определения истинной рефракции глаза (определение преломляющей способности хрусталика при параличе аккомодации). Но длительность действия атропина на глаз – около 7 сут, поэтому для указанных целей применяют М-холиноблокаторы более короткого действия, например тропикамид (действует около 4 ч).