Предмет и задачи клинической фармакологии

Основные эффекты

1.      антигипертензивный 

2.      антиангинальный.

3.      антиаритмический

Показания к применению

1.      артериальная  гипертензия

2.       профилактика  приступов стенокардии (кроме стенокардии  Принцметала)

3.       тахиаритмии

Побочные эффекты

1.      АV- блокады

повышение тонуса бронхов

нарушение половой функции

нарушение периферического кровообращения (в конечностях)

синдром отмены

Пропранолол

Неселективный b-адреноблокатор

После приема внутрь абсорбируется около 90% принятой дозы, но биодоступность низкая вследствие метаболизма при "первом прохождении" через печень. T1/2 составляет 3-5 ч. Выводится почками. Назначают в дозе от 0,08 до 0,48  в сутки в 3 приема. Капсулы пролонгированного действия можно назначать 1 раз в сутки. В настоящее время для лечения АГ практически не применяется в связи с отсутствием кардиоселективности, низким гипотензивным эффектом, коротким периодом полувыведения (у большинства форм), не позволяющим обеспечить равномерность концентрации в течение суток.

Атенолол

Кардиоселективный b –адреноблокатор.

Начальная доза составляет 0,025-0,05 сутки в 1-2 приема. Через 2 неделю дозу можно увеличить до 0,1 сутки

Метопролол

 Кардиоселективный b –адреноблокатор 

Начальная доза составляет 0,05 – 0,1 сутки. Выпускается в формах короткой продолжительности действия, которые требуется применять 2 раза в день, и в виде пролонгированных форм для однократного приема в дозе 0,05 -0,1  в сутки

Бисопролол

 Кардиоселективный b –адреноблокатор  длительного действия (антигипертензивный  эффект в течение 24 часов). Преимуществом  бисопролола является отсутствие  колебаний в течение суток, отсутствие  ортостатической гипотензии. Назначают  в дозе 0,025 – 0,1 1 раз в сутки

Бетаксолол

Какдиоселективный  b –адреноблокатор со слабо выраженными мембраностабилизирующими свойствами. Отличием препарата является большой период полувыведения (16-22 часа) и высокая биодоступность (90%), не зависящая от приема пищи. Антигипертензивный эффект накапливается постепенно и достигает максимальной величины через 1-2 недели. Начинают лечение с дозы 0,05 и достигают 0,02

Небиволол

Кардиоселективный b –адреноблокатор, обладающий свойствами вазодилататора., наибольшим периодом полувыведения. Обладает также свойствами антиаггреганта и ангиопротектора. Назначают в дозе 0,05  1 раз в сутки, что соответствует 0,1  атенолола.

Карведилол - альфа- и бета-адреноблокатор

Биодоступность около 25% из-за высокой степени пресистемного метаболизма в печени. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час. Период полувыведения - 6-10 часов. Выводится в основном с желчью.

Механизм действия

Блокирует альфа1-, бета1- и бета2-адренорецепторы. Благодаря блокаде  альфа1-адренорецепторов оказывает вазодилатирующий эффект, снижает ОПСС, АД, а также постнагрузку. Так же благодаря наличию блокады альфа1-адренорецепторы не снижается периферический кровоток (в отличие от бета-адреноблокаторов).

Блокада  b1   - адренорецепторов сердца ведет к небольшому замедлению частоты и ослаблению силы сердечных сокращений, что уменьшает ударный и минутный объем, а следовательно АД, так же к снижению АД приводит блокада b1   - адренорецепторов почек с  уменьшением выработки ренина. Блокада  b1   - адренорецепторов сердца ведет к небольшому замедлению частоты и ослаблению силы сердечных сокращений, что уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Основные эффекты

антигипертензивный

антиангинальный

антиаритмический

Показания к применению

1.      артериальная  гипертензия 

2.      профилактика  приступов стенокардии (кроме стенокардии  Принцметала)

3.    тахиаритмии

4.   ХСН

Побочные эффекты

1.     АV- блокады

повышение тонуса бронхов

нарушение половой функции

измениние профиля глюкозы

синдром отмены

Критерии и мониторинг безопасности терапии

1.      отсутствие  АВ-блокады 2-3 степени и синдрома  слабости синусового узла. При  необходимости назначения – контролировать  ЭКГ 

2.      осторожность  при сочетании ББ с другими  препаратами, влияющими отрицательно  на ЧСС и проводимость. При  необходимости назначения – контроль  пульса и ЭКГ

3.      отсутствие  одновременного назначения с  верапамилом

4.      больным  с сахарным диабетом назначать  только препараты с высокой кардиоселективностью. Осторожность требуется у больных, получающих инсулин в связи с опасностью гипогликемии. При применении ББ у больных с сахарным диабетом требуется мониторинг уровня сахара

5.      постепенная  отмена препарата

Блокаторы кальциевых каналов -  группа лекарственных препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция через медленные кальциевые каналы.

Механизм  антигипертензивного действия

Механизм действия антагонистов кальция заключается в блокаде  медленных кальциевых каналов L-типа, что ведет к снижению трансмембранного перехода Ca2+

в  гладкомышечные клетки сосудов и  приводит к их расширению, снижению ОПСС и артериального давления.

Основные эффекты

антигипертензивный

антиангинальный

Показания к применению

артериальная гипертензия (амлодипин, продленный формы нифедипина)

купирование гипертонического криза (нифедипин)

профилактика приступов всех видов стенокардии (амлодипин, продленный формы нифедипина)

Побочные эффекты

1.      рефлекторная  тахикардия

2.      ортостатическая  гипотензия

3.      головная  боль

4.       гиперемия  лица

5.      отеки лодыжек

Нифедипин

 Нифедипин – БК первого  поколения, наиболее эффективный  гипотензивный препарат в этой  группе. Нифедипин короткого действия  для длительной терапии АГ  в настоящее время не применяется  в связи с резким снижением  АД и быстрым окончанием действия. Для длительной терапии АГ  показано применение нифедипинов  продленного действия. Коротокдействующий  нифедипин применяют для купирования  гипертонических кризов.

Дилтиазем

Блокатор кальция первого поколения. При тяжелой АГ монотерапия дилтиаземмом малоэффективна. Может быть препаратом выбора при мягкой АГ в сочетании со стенокардией напряжения и  вазоспастической стенокардией. Назначают в дозе 0,06 -0,18  в сутки

Амлодипин

Антагонист кальция второго поколения. Оказывает дозозависимый гипотензивный эффект. Постепенное наступление и длительность эффекта позволяет его с успехом применять для длительной гипотензивной терапии. Эффект поддерживается в течение суток. При монотерапии эффективен у пациентов с АГ 1-2 степени.

Начальная доза 0,0025-0,005  в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 0,01

Верапамил

Кальциевый блокатор первого поколения, в настоящее время в качестве гипотензивного средства не применяется. Назначают преимущественно для лечения аритмий.

Критерии и мониторинг безопасности терапии

отсутствие выраженной гипотензии

при появлении отеков ног уменьшить дозу или временно отменить препарат

титрование доз с минимальных

Диуретики

К этой группе относят тиазидные и тиазидоподобнае диуретики.

Механизм действия

Механизм действия обусловлен способностью подавлять реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальной части почечных канальцев и таким образом способствуют выведению этих ионов. Тиазидоподобные диуретики, кроме того, препятствуют транспорту ионов кальция, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры сосудов.  Механизм гипотензивного эффекта диуретиков связан с уменьшением ОЦК а так же расширением артерий. Это происходит вследствие нарушения выхода натрия и кальция из гладких мышц сосудов, что уменьшает плотность и чувствительность рецепторов, реагирующих на сосудосуживающие вещества.

Основные эффекты:

диуретический

антигипертензивный

органопротективный

Показания к применению:

артериальная гипертензия

хроническая сердечная недостаточность

Побочные эффекты:

нарушение водно-электролитного баланса: гипонатриемия, гипокалиемия, проявляется в виде  общей слабости, судорог,  нарушений ритма сердца

гиперхолестеринемия

гипергликемия

повреждение почек

ототоксичность

* У Индапамида метаболические  нарушения выражены в меньшей  степени

Гидрохлортиазид

Гидрохлортиазид быстро всасывается, прием пищи несколько замедляет всасывание, но существенно не влияет на количество адсорбированного гидрохлортиазида. Диуретический эффект после приема гидрохлортиазида развивается быстро (в течение первых 1 - 2 ч) и длится после однократной дозы до 10-12 . Фармакокинетика Гидрохлортиазида не изменяется у больных с почечной недостаточностью.  Доза 0,0125- 0,025  в сутки

Индапамид

Индапамид быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Прием пищи несколько замедляет всасывание, но существенно не влияет на количество адсорбированного Индапамида. Период полувыведения (Т1/2) составляет около 18 часов (14-24 ч). Выводится в основном с мочой (60-70%) и с калом (22%) в форме неактивных метаболитов. Повторный прием Индапамида не приводит к его накоплению в организме (кумуляции). Фармакокинетика Индапамида не изменяется у больных с почечной недостаточностью. Доза 0,000625- 0,0025. В ретардной форме выпускается по 0,00125 , преимуществом препарата является медленне высвобождение лекарственного вещества, позволяющего избежать пиков снижения АД.

Критерии и мониторинг безопасности терапии

отсутствие нарушений водно-электролитного баланса

контроль уровня калия в крови

отсутствие гипергликемии

отсутствие острого коронарного синдрома

отсутствие беременности

Центральные a2  адреномиметики

Механизм действия

Активируют a -   адренорецепторы, снижают возбудимость сосудодвигательного центра и центральный симпатический тонус, повышают тонус блуждающего нерва. Гипотензивный эффект обусловлен стимуляцией альфа 2 – адренорецепторов центральной нервной системы и имидазолиновых рецепторов,  входящих в состав сосудодвигательного центра при этом уменьшается импульсация от сосудодвигательного центра к сердцу и сосудам, а так же снижается высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток почек, перечисленные механизмы ведут к расширению сосудов, уменьшению ОПСС и сердечного выброса и снижению артериального давления.

Основные эффекты:

антигипертензивный

Показания к применению:

артериальная гипертензия

хроническая сердечная недостаточность

Побочные эффекты:

сухость во рту, слизистой оболочке носа, конъюнктивы

расстройства сна, депрессия

брадикадия, АV -блокада

Роль в лечении ГБ

Основное значение клонидина – купирование гипертонических кризов, и терапия неотложных состояний. Метилдофа  важна в медикаментозной терапии повышения артериального давления у беременных.  В терапии гипертонической болезни центральные альфа2-адреномиметики применяются в редких случаях, при резистентных (устойчивых) к основным группам антигипертензивных препаратов  формах. Это объясняется отсутствием у данной группы лекарственных средств органопротективных эффектов и влияния на отдаленные последствия, уменьшения риска сердечно – сосудистых катастроф и продления жизни.

Клонидин

Абсорбция после приема внутрь - быстрая. Биодоступность при длительном применении - около 65%. Метаболизируется печенью. Выводится почками. T1/2 - 12-16 ч, при нарушении функции почек - до 41 ч. Дозы. Внутрь, независимо от приема пищи, в начальной дозе по 0,000075  3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 0,0009. Максимальная разовая доза составляет 0. 0003; максимальная суточная доза – 0,0024.

Метилдофа

Биодоступность около 25 %. Биотрансформация до поступления препарата в системный кровоток начинается уже в слизистой желудочно-кишечного тракта образованием ортосульфированных производных. 2/3 метилдофа, попавшего в кровь после всасывания и прохождения через печень,  водится почками. Период полувыведения препарата из плазмы крови равен 2 ч. Дозы. Внутрь по 0,25—0,5  затем дозу увеличивают до 0,75—2,0  в сутки. Максимальная суточная доза — 3,0.