Предмет и задачи клинической фармакологии

В развитии токсических эффектов большую роль играет терапевтический индекс препарата - разница между дозой, необходимой для достижения терапевтического эффекта, и дозой, которая вызывает токсический эффект. Препараты, для которых эта разница значительная, относятся к препаратам с большой широтой действия. Такие препараты редко вызывают токсические реакции. Напротив, для препаратов с малой широтой действия (антибиотики аминогликозиды, цитостатики, теофиллин) трудно бывает избежать токсических осложнений.

4) Вторичные эффекты

Это такие эффекты лекарств, которые напрямую не связаны с самим препаратом, а обусловлены с последствиями его действия. Н-р, псевдомембранозный колит, вызываемый линкомицином и клиндамицином или развитие оппортунистических инфекций на фоне лечения ГКС и ИД, угнетающими защитные свойства организма.

Реакции типа В чаще всего являются реакциями иммунно-аллергической природы (анафилактический шок, синдром Стивенса – Джонсона), к этому типу относятся также некоторые генетически детерминированные реакции (н-р, связанные с дефицитом фермента). Они возникают реже, не связаны с дозой препарата, часто серьезные. Эти реакции трудно предвидеть (непредсказуемые, неожиданные). Для реакций этого типа характерна высокая летальность. Считается, что реакции этого типа составляют около 25% от числа всех зарегистрированных.

К реакциям типа С относятся реакции, возникающие, как правило, после длительной терапии, в результате чего у больного могут возникать новые дополнительные заболевания, может увеличиваться частота возникновения "спонтанных" заболеваний (например, гепатита, ретинопатии и др.). Реакции этого типа часто расцениваются как серьезные, способные существенно влиять на здоровье человека, и по своей природе зачастую необратимы к моменту их выявления. Они особенно трудны для изучения и выявления. К реакциям этого типа относятся: лекарственная зависимость, синдром отмены, эффекты кумуляции и подавления гормонов, толерантность и др.

Реакции типа D или отсроченные реакции включают канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты, дефекты репродуктивной системы и другие, которые могут возникать через месяцы или годы после лечения. Диагностика этих реакций еще более затруднительна.

Факторы риска в развитии НПР

1)                 Возраст

Период полувыведения некоторых препаратов (н-р, СА) значительно увеличен у новорожденных и пожилых людей, следовательно, у них будет увеличиваться риск развития НПР, вызываемых данными препаратами.

2)                 Заболевания печени

Т. к. большинство лекарств метаболизируется в печени, при нарушении ее функции возможны изменения их нормального обмена, в результате чего могут развиваться НПР. Больные с печеночной энцефалопатией чрезвычайно чувствительны к действию наркотических анальгетиков, барбитуратов и транквилизаторов. Даже в небольших дозах эти преператы вызывают характерные изменения на ЭЭГ, а в больших дозах – кому. Т. к. при тяжелых заболеваниях печени снижается синтез витамина К, то при назначении таким больным антикоагулянтов возможны геморрагии

3)                 Недостаточность функции почек

Лекарства, которые выводятся в основном почками (фенобарбитал, аминогликозиды, дигоксин и др.), могут быть причиной возникновения НПР у больных с нарушением их функции. Некоторые препараты чрезвычайно опасны при почечной недостаточности. Лекарства, которые вызывают рвоту (морфин, некоторые антибиотики), могут привести к дегидратации и обострению уремии. Тетрациклин и кортикостероиды провоцируют содержание в крови мочевины при недостаточной функции почек. У больных с почечной недостаточностью снижается выведение калия, что ведет к гиперкалемии при назначении таким больным калийсберегающих диуретиков (спиронолактон).

4)                 Скорость обмена препаратов

Скорость обмена лекарств – это один из факторов, от которого зависит концентрация препарата в месте действия. В человеческой популяции выделяют три генетических варианта в зависимости от скорости обмена – медленный, средний и быстрый.

Корреляция между скоростью обмена и фармакологическими эффектами выявлена для многих  препаратов. В связи с этим лечение может быть неэффективным в случае быстрого обмена препаратов, и, напротив, у лиц с медленным вариантом обмена возрастает риск развития НПР (н – р, периферические нейропатии на изониазид, кровотечения на антикоагулянты).

Факторы, способствующие росту числа НПР

1)                 Сокращение сроков экспертной  оценки и ускорение процесса  регистрации новых лекарственных  средств

В некоторых странах под давлением представителей фармацевтической промышленности правительствами приняты решения об ускорении рассмотрения материалов на новые фармакологические средства и их регистрации. Объясняли это необходимостью скорейшего обеспечения населения новыми эффективными препаратами. Однако практика показала, что ускорение процесса исследования и регистрации новых фармакологических средств привело к внедрению в медицинскую практику препаратов, недостаточно изученных в плане безопасности.

2)                 Самолечение и реклама лекарств

В настоящее время многие лекарства, которые раньше отпускались по рецепту врача, теперь приобрели статус безрецептурных. Прием высокоактивных лекарственных средств (КОК, НПВС и др. ) в условиях самолечения не может не сказаться на частоте появления НПР, в том числе и серьезных (тромбоэмболий, кровотечений и др. ).Росту числа НПР в современных условиях способствует и безудержная реклама эффективности препаратов без должного информирования потребителей о противопоказаниях, возможных НПР, последствиях взаимодействия с другими препаратами. Негативные последствия самолечения бывают связаны еще и с тем, что больные, не зная многочисленных синонимов лекарств, могут принимать один и тот же препарат под различными названиями, что создает условия для развития НПР в результате передозировки.

3)                 Биологически активные добавки (БАД)

Анализ данных о безопасности БАД показал, что:

- в их составе могут  быть высокоактивные вещества  и токсичные примеси

- в информационных материалах  нет полных сведений о составе  и количестве входящих ингридиентов

- нет сведений о противопоказаниях  к назначению

- нет сведений о взаимодействии  с лекарственными средствами

- нет четких доказательств  их эффективности

В числе НПР при применении БАД: анафилактоидные реакции, нефропатии, гепатиты, тахикардия, гипертензия, сердечная недостаточность, бронхоспазм, судороги, диарея, угнетение дыхания и др.

4)                 Воспроизведенные (генерические) препараты

Практика показала, что один и тот же препарат, произведенный разными фирмами, может отличаться по своей переносимости и эффективности. Такие препараты нередко отличаются друг от друга по составу входящих в них вспомогательных веществ, которые тоже могут вызывать у больных НПР. Изменения в составе и технологии изготовления лекарств могут влиять на их биодоступность и, в конечном итоге, на эффективность и безопасность. В инструкциях по применению дженериков часто отсутствуют полные сведения о возможных НПР и противопоказаниях к применению.

5) Фальсифицированные лекарства

С каждым годом возрастает число фальсифицированных препаратов. Причем подделываются препараты, пользующиеся наибольшим спросом (антибиотики, анальгетики и др.). Дозы лекарственных веществ в них могут быть занижены или оно может отсутствовать вовсе.

В России в 1997 г. был обнаружен только 1 поддельный препарат, а в 2003 г. – уже более 200. Примерно в 70% случаев фальсификации касались отечественных препаратов (пенталгин, ампициллин, цефазолин, нистатин идр.), а в 30% случаев – зарубежных (сумамед, церукал, церебролизин и др.).

Учитывая важность и масштаб проблемы, в соответствии с решением Коллегии Росздравнадзора о необходимости выявления, регистрации и анализа неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства был создан Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств, основной задачей которого является организация деятельности по раннему выявлению лекарственных осложнений и разработке мер их предупреждения.

Только слаженная совместная работа Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств и врачей ЛПУ позволит, как можно  раньше выявлять новые, до сих пор не описанные побочные эффекты, получать более полную картину побочных эффектов. Опыт врачей может стать решающим для распространения практики эффективного и безопасного использования лекарств, а значит повышения качества лечения.

4. Глава 4. Фармакоэкономика

Определения, понятия.

Фармакоэкономика— это наука, целью которой является экономическая оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения, направленных на фармакотерапию, другие медицинские и фармацевтические услуги.

Предмет фармакоэкономики      

результаты фармакотерапии, при возможности проведение сравнительного анализа хотя бы двух разных схем лечения (технологий);

безопасность и эффективность новых лекарственных средств;

экономические затраты на проведение фармакотерапии и диагностики;

фармакоэпидемиологическая статистика

Предмет изучения фармакоэкономики включает фармацевтическое обеспечение больных, анализ потребления и определение потребности в лекарственных средстах. При этом потребность в препаратах рассчитывают в абсолютных и относительных показателях.

Используя методы маркетинга с элементами фармакоэкономики, определены формулярные списки препаратов для ЛПУ.

Для фармакоэкономики важно понятие медицинских затрат.

Прямые медицинские затраты включают: затраты на диагностику заболевания, стоимость лекарственных средств на курс лечения, стоимость тестов, анализ эффективности и безопасности соответствующих препаратов, затраты на ликвидацию нежелательного (побочного) действия лекарств, стоимость койко-дня в стационаре, а также зарплату медицинских работников. Все прямые медицинские затраты компенсируются из государственного фонда страхования.

К прямым немедицинским затратам относят затраты, связанные с лечением больного, например: стоимость безрецептурных лекарств, затраты на доставку лекарственных средств, питание больного (диету), а также затраты на выплату помощи в связи с нетрудоспособностью (из фондов социального страхования). Эти прямые немедицинские затраты являются нерелевантными для страховых фондов, они возмещаются непосредственно больным или, как исключение, из фондов социального страхования, других источников, например за счет спонсора.

Непрямые затраты — это затраты, связанные с невозможностью гражданина в период болезни быть полезным обществу, участвовать в производственном процессе, что имеет отношение и к лечению больных.

Для фармакоэкономики основными являются четыре метода исследования:

стоимость—эффективность, затраты эффективность (cost-effectiveness analysis — СЕА) — оцениваются изменения любого параметра, изменяющегося при патофизиологическом состоянии, например: уровень бактериурии, показатели артериального давления, а также снижение финансовых затрат;

стоимость—выгода, затраты - выгода медицинской помощи (cost—utility — СUA) — оценка комплексных биологических показателей — снижение уровня заболеваемости, смертности;

стоимость—полезность, затраты  -  полезность (cost — benefit — CBA) — оценка изменения качества жизни — продление жизни;

минимизация стоимости, затрат (cost — minimization) — оценка уменьшения финансовых затрат

Анализ «затраты-эффективность» - тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращенных осложнений, годы сохраненной жизни и т. п.).

Метод может быть направлен на оценку результатов комплекса медицинских (лечебных и профилактических) мер. Метод используется в качестве основы для принятия решений по планированию распределения ограниченных ресурсов здравоохранения. Используя метод «затраты-эффективность», можно оценивать альтернативные стоимости конкурирующих медицинских программ. Этот анализ позволяет одновременно учесть и сопоставить как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий. Он обычно состоит из двух этапов:

• выполнение анализа результатов медицинских вмешательств, цель которого состоит в определении размера средних и/или предельных расходов на одного пациента (часто производится на основе математических методов анализа решений);

• расчеты и сравнения коэффициентов эффективности затрат по каждому из рассматриваемых вариантов лечения пациентов.

Анализ «затраты-выгода» может применяется для оценки прибыли, получаемой в результате альтернативных методов лечения. Все показатели, используемые при анализе, оцениваются в денежных эквивалентах. Результаты анализа выражаются  как отношение финансовой прибыли к полученной пользе. Например, если стоимость лекарственной помощи оценивается в сумму 1000 рублей, а результат лечения оценен в 5000 рублей, то финансовая рентабельность оценивается как 5 рублей прибыли на 1 рубль затрат. В то же время это можно оценить как 4000 рублей прибыли. При сравнении имеющихся альтернативных методов лечения при подобном методе анализа целесообразно отдать преимущество тому методу, у которого наибольшая прибыльность (рентабельность). Выбранный вариант можно рассматривать и как наилучший вариант эффективного использования ресурсов. Результаты анализа «затраты-выгода» наиболее обычно выражаются в показателях рентабельности, так как  сравнение прочих показателей может ввести в заблуждение. Анализ «затраты-выгода» относится к наиболее используемым методам анализа, так как ориентирует администрацию на методы лечения, отличающиеся наибольшей прибыльностью (рентабельностью). Реальное преимущество анализа «затраты-выгода» состоит в том, что имеющиеся альтернативы с различными показателями могут сравниваться, потому что они конвертированы в денежный эквивалент. Однако анализ «затраты-выгода»  имеет и ряд недостатков, он не приемлем при сложных процессах оценки выгоды пациентов в разрезе сохраненных лет жизни, уменьшения глюкозы в крови и т.д. По этой причине он обычно не используется, чтобы оценить терапевтические альтернативы для массовых методических рекомендаций по оптимизации подходов лечения тех или иных патологий и их сочетаний. Анализ «затраты- выгода» наиболее приемлем для демонстрации стоимости лекарственной помощи при оптимизации распределения ресурсов больницы и различных бюджетов, направляемых на закуп лекарственных средств.