Предмет, задачи и основные понятия патофизиологии

 

2? Галактоземии, фруктоземии, патогенез, проявления.

*Галактоземия – заболевание наследственной природы, характеризующееся повышением в крови уровня галактозы. Галактоза является одним из компонентов, входящих в состав лактозы, молочного сахара, в большом количестве содержащегося в грудном молоке.

В основе патологии лежит  нарушение активности фермента галактоза- 1 – фосфат -уридилтрансфиразы.

В норме галактоза  в печени превращается в глюкозу.

При отсутствии галактоза- 1 – фосфат уридилтрансферазы в организме ребенка накапливаются в большом количестве галактоза- 1 – фосфат, которая по принципу конкурентного ингибирования тормозит реакции, в которых участвует глюкоза. Это приводит к гипогликемии, нарушению энергетического обмена – недостаточности образования молекул АТФ, что снижает скорость пролиферации и дифференцировки клеток различных внутренних органов, прежде всего ЦНС, нарушает их функции.

В результате ребенок теряет в весе, плохо развивается, печень увеличивается в объеме, развивается цирроз печени и др.

Если своевременно выявить эту патологию, то переводя ребенка на искусственную диету, не содержащую галактозу, можно предупредить развитие таких серьезных последствий.

 * Фруктоземии

При фруктоземии у  ребенка в результате мутации  соответствующих генов отсутствует  фермент фруктоза- 1 – фосфат и снижена активность альдолазы, расщепляющей фруктоза – 1,6- дифосфат.

     Как и  при галактоземии, накопление избыточных количеств фруктоза –1-фосфат и фруктоза – 1, 6- дифосфат, близких по структуре к глюкозе, сопровождается их конкуренцией  с глюкозой за ферменты. Поскольку их при данной патологии очень много, то они занимают место глюкозы, тем самым блокируя реакции углеводного, энергетического обменов.

У таких детей  страдает темп развития, характерна умственная отсталость, поражение печени и пр.

В случае выявления патологии необходимо переводить ребенка на диету с минимальным количеством фруктозы.

 

3? Сахарный диабет, этиология, патогенез, классификация, осложнение.

Сахарный  диабет заболевание, в основе развития которого лежит абсолютная и /или относительная недостаточность инсулина в организме, вызывающая нарушение обмена веществ.

Занимает I место среди эндокринной патологии, 3-е место как причина смерти  ( после сердечно-сосудистых   и онкозаболеваний), которая может наступить из-за острых (кома) или поздних осложнений диабета. 

Выделяют следующие  формы:

1. – инсулинзависимый – ИЗД или сахарный диабет I типа;

2. – инсулиннезависимый диабет – ИНЗД, или сахарный диабет II типа;

3. – симптоматический, или вторичный диабет, сопровождающий эндокринные заболевание: - акромегалию, болезнь Иценко- Кушинга и заболевание поджелудочной железы – панкреатит.

4. – диабет беременных (выявленный впервые при беременности).

 

*  Этиология. 

Установлено, что сахарный диабет – генетически и патофизиологически неоднородная группа. В основе ИЗД  и ИНЗД лежат разные варианты генетической предрасположенности, у больных страдающих ИЗД чаще всего на 6-й хромосоме. В этиологии  ИЗД   имеют значение вирусы  паротита, кори, врожденной краснухи, аденовирусы, вирусы Коксаки, некоторые химические вещества.

Повреждающим эффектом  обладают моноциты и макрофаги, цитотоксические Т-лимфоциты, К-  и цитотоксические   антитела, относящиеся к иммуноглобулинам –G-класса, а также цитокины – интерлейкин – 1, фактор некроза опухолей,  интерферон.

В результате длительного деструктивного процесса к моменту полной клинической картины 85-90% β клеток уже разрушены, что приводит к абсолютной недостаточности выработки инсулина.

Для ИНЗД характерен аутосомно-доминантный тип наследования.

Имеются данные о локализации  «диабетогенных» генов в 11-й хромосоме. Генетическая предрасположенность при ИНЗД играет более значительную роль, чем при ИЗД.

Передание и  связанное  с ним ожирение являются внешними и основными провоцирующими факторами, способствующими развитию ИНЗД. Избыточное потребление пищи приводит к гиперсекреции инсулина, что способствует липогенезу и ожирению и со временем может вызвать декомпенсацию β – клеток.

*  Патогенез  сахарного диабета.

В основе развития диабета  лежит сложный патологический процесс, сопровождающийся нарушением углеводного, белкового и жирового обмена.

Абсолютный или относительный  дефицит инсулина приводит к энергетическому  голоданию мышечной и жировой  тканей. Компенсаторно усиливается  секреция контринсулярных гормонов, в частности, глюкагона. Вместе с дефицитом инсулина это приводит к расстройствам углеводного,  жирового и белкового обмена, водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

                              - Углеводный обмен.

В печени снижается активность глюкокиназы – уменьшается синтез и увеличивается распад гликогена; усиливается глюконеогенез, повышается активность глюкозо – 6- фосфатазы, увеличивается  поступление глюкозы в кровь. В мышцах уменьшается образование и усиливается распад гликогена, увеличивается поступление молочной кислоты в кровь; уменьшается синтез и усиливается распад белка, увеличиваются выход аминокислот в кровь. Уменьшается поступление глюкозы в жировую ткань (ИЗД). Тормозятся пентозофосфатный путь окисления глюкозы и образование НАДФ.  Развиваются гипергликемия, аминоацидемия и лактацидемия (молочнокислый ацидоз).

                   - Белковый обмен.

Преобладают процессы распада  белка, особенно в мышцах, что сопровождается увеличением аминокислот и мочевины в крови и моче и отрицательным  азотистым балансом; клинически проявляется падением массы тела (ИЗД), понижением пластического, в том числе регенераторного, потенциала организма.

                 

 

                               - Жировой обмен.

В жировой ткани уменьшается синтез триглицеридов и усиливается липолиз; при этом в крови повышается концентрация свободных жирных кислот, снижется масса тела (ИЗД). В печени увеличивается содержание свободных жирных кислот. Появляются гиперкетонемия до 5-7 ммоль/л, кетонурия – 140 мг/сут. ( в норме 10-30мг/сут). Гиперлипидемия приводит к угнетению использования мышцами глюкозы, а следовательно, способствует накоплению глюкозы в крови. Избыток ацетоуксусной кислоты идет на синтез холестерина, развиваются гиперхолестеринемия.

 

*  Диабетическая  кома – особенно тяжелое проявление диабета. Основные формы на табл. №1.

 

Вид комы	Глюкоза	Кетоновые  тела	Лактат	рН празмы	смолярность, мосмоль/л.
Кетоацидо- тическая	19-33	17	10	<7,3	>№
Гиперосмо- лярная	55	= №	=№	=№	350-500
Лактоцидо- тическая	>№	>1,7	2,8	<7,3	=№
Норма	3,5 -5,5	1,7	0,4 – 1,4	7,35 – 7,45	185 - 300

       

* Патогенез кетоацидотический комы

Для кетоацидотической  комы характерны глубокое угнетение функций ЦНС, потерея сознания, исчезновение рефлексов, падение А/Д, появление периодического дыхания типа Куссмауля, резкое снижение тургора кожных покровов, мягкие глазные яблоки, запах ацетона изо рта.

В основе патогенеза комы – недостаток инсулина и гиперсекреция  контринсулярных гормонов, особенно гликогена и катехоламинов. В  результате глюконеогенеза  и гликогенолиза при диабетическом кетоацидозе резко возрастает выделение печенью глюкозы. Происходит массивное поступление в печень свободных жирных кислот и кетогенных аминокислот, в первую очередь, лизина, что способствует нарастанию кетогенеза. Развивается резистентность к инсулину. Наиболее высока концентрация ацетона, который способствует повреждению мембран клеток в результате растворения липидов. Кетоновые тела подавляют функцию ферментов в клетках. Уже в ранней стадии кетоацидоза появляются тошнота и рвота, что способствует его усугублению. Гипергликемия, кетонемия и азотемия приводят к полиурии, потере Nа⁺, К⁺, хлора и бикарбонатов.

Уменьшается объем  крови, развивается клеточная дегидратация. Гиповолемия вызывает снижение почечного  кровотока и падение диуреза, что может приводить к росту азотемии, уменьшению секреции и выделения Н⁺, снижению образования бикарбонатов почками.

 

                     * Патогенез гиперосмолярной комы.

Наблюдается чаще у лиц с ИНЗД. Гиперосмолярная кома обусловлена высокой осмолярностью крови, достигающей 500 мосмоль/л, которая связана с гипергликемией и гипернатриемией. Увеличение содержания Nа⁺ в крови – результат увеличения  реабсорбции  Nа⁺ в почках под действием альдостерона, синтез и секреция которого возрастают в ответ на гиповолемию. Развивается более медленно, чем кетоацидотическая. Отсутствие кетоацидоза при гиперосмолярной коме связано с тем, что остаточная секреция инсулина, недостаточная для ликвидации гипергликемии, вполне достаточна, чтобы вместе с гиперсмоляроностью ингибировать липолиз и высвобождение свободных жирных кислот из жировой ткани, необходимых для синтеза кетоновых тел; высокая дегидратация также снижает кетогенез. –

 

                      * Патогенез лактацидотической комы

Развивается при диабете  у больных с сердечно-сосудистой и печеночной недостаточностью, заболеваниях печени, почек, при шоке, кровопотере, сепсисе, т. е. состояниях, сопровождающихся значительной тканевой гипоксией.

При этом образование  молочной кислоты превалирует над  процессами ее утилизации печенью, возникает  лактат – ацидоз. Метаболический ацидоз вызывает нарушение возбудимости и  сократимости миокарда, а также парез периферических сосудов, в результате чего развивается коллапс.

К осложнениям диабета относится микроангиопатия.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Дополнение к лекции  № 10 «Нарушение углеводного обмена.Сахарный диабет».

Тема: Осложнения диабета.

 

Среди многочисленных осложнений сахарного диабета наиболее часто встречаются следующие:

1. Трофические расстройства, имеющие чаще всего кожную локализацию.

2. Интеркуррентные инфекции – чаще страдают различными инфекционными заболеваниями, которые нередко приводят к смерти. Это связано с ослаблением иммунной защиты организма, т. к. нарушения процессов белкового синтеза при диабете неизбежно ведут и к нарушению синтеза иммуноглобулинов.

3. Сосудистые нарушения – чаще развивается атеросклероз, склероз тканей, инфаркты миокарда, инсульты и т. д.

4. Диабетическая нефропатия – поражающие капилляры нефрона, у больных может развиваться почечная недостаточность и уремия, приводящая к смерти.

5. Диабетическая ретинопатия – изменения кровеносных сосудов при диабете резко выражены в сетчатке глаза и приводят к конечном итоге к развитию диабетической ангиопатии – тяжелого патологического процесса, исходом которого является слепота. Если диабет проявился  в 20 лет, то риск ослепнуть к 40 годам в 23 раза выше, чем у здоровых.

6. Диабетическая нейропатия – развиваются тяжелые неврологические нарушения, в основе которых лежат склероз сосудов головного мозга и поражение нервной ткани.

7. Диабетическая кома – характеризуется потерей сознания, глубокими расстройствами обмена веществ и нарушениями рефлекторной деятельности.

Кома, как правило, развивается  при  далеко зашедшем диабете.

      За несколько дней до развития комы ей предшествует ряд предвестников: резкое нарастание полиурии и жажды, появление сильной слабости и сонливости. Сахар крови при этом достигает уровня, превышающего 300 мг%.

Еще одним симптомом, отличаемым в этот период является фруктовый запах изо рта больного, что связано с избыточным накоплением в крови кетоновых тел и выделением с выдыхаемым воздухом самого их летучего компонента – ацетона. Описанное состояние носит название – прекомы.

Если не принимаются  срочные меры, то патологическое состояние  прогрессирует, нарастает адинамия, теряется сознание, исчезают рефлексы, появляются шумное дыхание Куссмауля, которое характеризуется редкими дыхательными движениями и шумным выдохом.

В выдыхаемом воздухе  ощущается сильный запах ацетона. У больных развиваются тяжелое  обезвоживание: кожа дряблая, глазные  яблоки мягкие. Ps резко учащен, А/Д падает, нередко развивается рвота. На фоне нарастания указанных симптомов больной чаще погибает.  

8. Гипогликемическая (инсулиновая) кома.

 Динамика гипогликомической комы включает в себя следующие фазы:

а) Гипогликемия – развивается при снижении уровня сахара в крови ниже 80мг%.

Человек начинает испытывать утомление, невозможность сосредоточиться  на работе, требующей напряженного внимания; возникает неприятное «сосущее ощущение в эпигастральной области, появляются раздражительность, сменяющаяся затем сонливостью. Это состояние легко может быть ликвидировано приемам внутрь хорошо усваиваемых сахаров, - например, - стакана сладкого чая.

в) Ступор – в эту фазу угнетения больного усугубляется. Сонливость прогрессирует настолько, что больной может заснуть посреди разговора, а разбудить его – достаточно трудно (дать выпить не сладкий чая, а раствор глюкозы).

г) Сопор -  пациент находится в бессознательном состоянии. У него нарушен ряд рефлексов, но сохраняется реакция на громкий отклик по имени (в/в введение глюкозы).

д) Кома – сознание больного потеряно, рефлексы нарушены, отмечается частое дыхание и тахикардия. В отличие от диабетической комы, тургор тканей нормален, глазные яблоки твердые, запах ацетона изо рта не ощущается.

( в/в глюкоза, для снятия отека - набухание головного мозга применяют: в/в введение мочевины, дисахаридов, крупномолекулярных белковых растворов, в/м адреналин, являющийся антагонистом инсулина).