Предмет, задачи и основные понятия патофизиологии

 

Принципы патогенетической

терапии сахарного  диабета.

1. Инсулинотерапия. 

2. Диетотерапия – которая основывается на 3-х принципах:

1 – регулирование  калорийности питания. 

2 – исключение из  пищи концентрированных сладостей  (конфеты, пирожные, варенье) без уменьшения общего, необходимого для организма количества углеводов в диете;

3 – регулярность приема  пищи.

3. Оральные антидиабетические препараты.

Это производные сульфанилмочевины, усиливающие секрецию собственного инсулина и повышающие чувствительность тканей к экзогенному инсулину, а также бигуаниды, которые стимулируют гликолиз и угнетают глюконеогенез.

4. Физическая нагрузка усиливает этилизацию глюкозы и поэтому обладает при диабете определенным терапевтическом эффектом.

5. Трансплантация поджелудочной железы  или ее клеток (введение суспензии клеток островков Лангерганса в систему воротной вены печени).

6. Искусственная поджелудочная железа. Железа (прибор, подключаемый к сосудистой системе больного и автоматически выбрасывающий  в кровоток определенные порции инсулина при увеличении концентрации глюкозы в крови выше N  (по принципу искусственной почки – временное подключение).  

 

5? П/ф поджелудочной  железы.

Внутрисекреторной частью поджелудочной железы являются  островки Лангерганса – скопления клеток, расположенные в эндокринной части железы. Островки Лангерганса состоят из 4-х видов клеток. Преобладающими являются β- клетки, составляющие 60-80% всех островковых клеток и продуцирующие гормон – инсулин. Около 20% островковых  клеток представлено £ - клетками, вырабатывающими второй панкреатический гормон – глюкагон.

В островках находятся  также в небольших количествах не содержащие секреторных гранул гамма – клетки и дельта клетки, вырабатывающие панкреатический гастрин.  

 

Типовые формы  нарушений эндокринных

функций поджелудочной железы железы.

I Гипоинсулинизм:

1. Сахарный диабет.

II  Гиперинсулинизм – встречается редко. Причиной выраженного гиперинсулинизма являются аденомы β – клеток, вырабатывающие избыток инсулина. Эти опухоли не подчиняются механизмам обратной связи и выделяют также проинсулин. Основным проявлением гиперинсулинизма является синдром острой гипогликемии могущий привести к крайне тяжелому состоянию – гипогликемической коме.

 

*  Диабетическая  кома – особенно тяжелое проявление диабета. Основные формы на табл. №1.

 

Вид комы	Глюкоза	Кетоновые  тела	Лактат	рН празмы	смолярность, мосмоль/л.
Кетоацидо- тическая	19-33	17	10	<7,3	>№
Гиперосмо- лярная	55	= №	=№	=№	350-500
Лактоцидо- тическая	>№	>1,7	2,8	<7,3	=№
Норма	3,5 -5,5	1,7	0,4 – 1,4	7,35 – 7,45	185 - 300

         

* Патогенез кетоацидотический комы

Для комы характерны глубокое угнетение функций ЦНС, потеря сознания, исчезновение рефлексов, падение А/Д, появление периодического дыхания типа Куссмауля, резкое снижение тургора кожных покровов, мягкие глазные яблоки, запах ацетона изо рта.

В основе патогенеза комы – недостаток инсулина и гиперсекреция контринсулярных гормонов, особенно гликогена и катехоламинов. В результате глюконеогенеза  и гликогенолиза при диабетическом кетоацидозе резко возрастает выделение печенью глюкозы. Происходит массивное поступление в печень свободных жирных кислот и кетогенных аминокислот, в первую очередь лизина, что способствует нарастанию кетогенеза. Развивается резистентность к инсулину. Наиболее высока концентрация ацетона, который способствует повреждению мембран клеток в результате растворения липидов. Кетоновые тела подавляют функцию ферментов в клетках. Уже в ранней стадии кетоацидоза появляются тошнота и рвота, что способствует его усугублению. Гипергликемия, кетонемия и азотемия приводят к полиурии, потере Nа⁺, К⁺, хлора и бикарбонатов.

Уменьшается объем  крови, развивается клеточная дегидратация. Гиповолемия вызывает снижение почечного  кровотока и падение диуреза, что может приводить к росту  азотемии, уменьшению секреции и выделения  Н⁺, снижению образования бикарбонатов почками.   

* Патогенез  гиперосмолярной комы.

Наблюдается чаще у лиц с ИНЗД. Гиперосмолярная кома обусловлена высокой осмолярностью крови, достигающей 500 мосмоль/л, которая связана с гипергликемией и гипернатриемией. Увеличение содержания N_а⁺ в крови – результате  увеличения реабсорбции Nа⁺ в почках под действием альдостерона, синтез и секреция которого возрастают в ответ на гиповолемию. Развиваются более медленно, чем кетоацидотическая. Отсутствие кетоацидоза при гиперосмолярной коме связано с тем, что остаточная секреция инсулина, недостаточная для ликвидации гипергликемии, вполне достаточна, чтобы вместе с гиперосмолярностью ингибировать липолиз и высвобождение свободных жирных кислот из жировой ткани, необходимых для синтеза кетоновых тел; высокая дегидратация также снижает кетогенез. –

* Патогенез  лактацидотической комы 

Развивается при диабете  у больных с сердечно-сосудистой и печеночной недостаточностью, заболеваниях печени, почек, при шоке, крвопотере, сепсисе, т. е. состояниях сопровождающихся значительной тканевой гипоксией.

При этом образование  молочной кислоты превалирует над  процессами ее утилизации печенью, возникает  лактат – ацидоз. Метаболический ацидоз вызывает нарушение возбудимости и  сократимости миокарда, а также парез  периферических, сосудов, в результате чего развиваются коланс.

К осложнениями диабета  относится микроангиопатия.

 

                                                   Лекция №  11

                    Тема: «Нарушение жирового обмена. Атеросклероз».

 

План.

1. Причины нарушения  жирового обмена.

Причины и механизмы  нарушения переваривания и всасывания жиров.

2. Гиперлипидемия. Классификация.

3. Общее ожирение.

4. Причины и патогенез  исхудания.Периоды полного голодания.

5. Атеросклероз. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза

 

 

1? Причины нарушения  жирового обмена. Причины и механизмы нарушения переваривания и всасывания жиров.

 

* Нарушение  жирового обмена возможны:

      1. На этапах:

а) переваривания и  всасывания жира в тонком кишечнике;

б) транспорта жиров в  крови и переход их в ткани;

в) обмена жира в жировой  ткани.

      2. Они могут быть обусловлены:

а) избыточным накоплением  жира в различных органах и  тканях – жировая инфильтрация и  дистрофия органов;

б) нарушением реакций  промежуточного обмена жира.

 

* Нарушения переваривания и всасывания жира могут быть при:

1) патологии печени и желчевыводящих путей, обуславливающей нарушение поступления желчи в тонкий кишечник;

2) при длительных поносах (диареях), когда из-за сильной перистальтики кишечника все процессы просто не успевают протекать;

3) при патологии поджелудочной железы, ведущей к нарушению поступления в тонкий кишечник липазы;

4) при слишком обильном потреблении растительной пищи, содержащей много солей кальция и магния, которые образуют с жирными кислотами нерастворимые комплексы.

5). вследствии нарушения ресинтеза жира в клетках кишечника  - из-за нарушения формирования глицерина и жирных кислот;

6). вследствии поражения самих клеток кишечника инфекцией или ядами;

7). при отсутствии витаминов «А», С, Е, РР, и др. что может приводить к нарушению состояния эпителия тонкого кишечника;

8). при белковом голодании, отсутствии холина.

 

2? Гиперлипедемия,  классификация.

• В норме в крови содержится 32-150 мг % триглицеридов (ТГ) и 77 -240 мг% холестерина. Увеличение этого количества ТГ (служит основанием для диагноза гиперлипидемия.

Классификация .

 Все гиперлипидемии (более современное и правильное навание – гиперлинопротеидемии) подразделяются на:

1. Первичные, когда без видимых причин при многократном анализе уровень в крови триглицеридов или холестирина превышает нормальные значения.

Нередко в основе первичных  гиперлипидемий лежит измененный передающейся по наследству обмен веществ.

2. Вторичные гиперлипопротеидемии, как следствие, переедания или какой-либо патологии: - сахарного диабета, - нефротического синдрома, - гипотиреоза и.т.д.

 

По патогенезу вторичные гиперлипидемии подразделяют:

1. Алиментарную (пищевую), когда калорийная ценность потребляемых продуктов существенно превышает фактические потребности организма.
2. Ретенционную гиперлипидемию, обусловленную торможением липолиза , утилизации жира.
3. Транспортную гиперлипидемию, связанную с усиленной мобилизацией жира из жировых депо.

• Алиминтарная гиперлипидемия.

Об этой формуле гиперлипидемии говорят тогда, когда колорийная ценность пищи длительное время превышает  фактические потребности организма, что и приводит к повышению в крови содержания липопротеидов.

 Чаще всего наблюдается  у людей старшего возраста, у которых выработанный с годами стереотип приема пищи (прежде всего его количества), связанный с установившимся порогом торможения центра сытости, не соответствует реальному уровню энерготрат.Снижению уровня физической активности способствует не только возраст, но и механизация трудоемких процессов, автоматизация производства.

 

• Ретенционные гиперлипидемии . Причины.

1. Уменьшением активности липопротеидной липазы. Это, в свою очередь, может быть обусловлено или снижением активности ее активаторов ( таковым, в частности, является гепарин), или увеличением активности ее ингибиторов (например, при повышении в крови концентрации желчных пигментов).

2. Замедление процессов утилизации жира, обычно наблюдаемое при повышенном содержании в крови ЛПНП.

К этому могут  приводить следующие ситуации:

а) уменьшением синтеза белковой части липопротеидов клетками печени(как результат поражения печени, развития печеночной недостаточности.);

б) повышенное выделение  белков из организма (что, например, наблюдается  при патологии почек, особенно при  поражении канальцевого аппарата.

*  Транспортная гиперлипидемия, причины. О транспортной форме гиперлипидемии говорят при усиленной мобилизации жира из жировых депо.  Это наблюдается при голодании, при повышенной продукции некоторых гормонов: СТГ гипофиза, тиреоидный гормон, также при активации симпатической н.с., когда усилена активность липолитических ферментов.

• Опасность гиперлипидемии.

Кратковременная гиперлипидемия достаточно безвредна. Но длительная - опасна повышенным отложением жира в  органах и тканях, что проявляет  себя общим ожирением или жировым перерождением некоторых органов, прежде всего, печени и мыщцы сердца. К этому следует добавить часто наблюдаемую при гиперлипидемии активацию процессов свертывания крови; гиперхолестеринемию, способствующую развитию атеросклероза.

 

3? Ожирение – это наклонность организма к чрезмерному увеличению массы тела под влиянием определенных условий. При этом масса тела увеличивается вследствие ненормальной аккумуляции жира в депо.

 

     По этиологии разделяют три вида ожирения- алиментарное, гормональное и церебральное.

Существенна роль наследственности в патогенезе ожирения.

(Идеальная m – тела определяется по специально разработанным таблицам например: для мужчин старше 25 лет, нормостеников m – тела (в кг) должна быть равна: рост (в см.) – 100; для женщин – рост (в см) -110. При превышении этой величины на 20% уже можно говорить об ожирении 1 степени.

К ожирению могут приводить:

1. Повышенное поступление  пищи (углеводов, жиров) при недостаточных  энерготратах, так называемое «переедание».

О реальности такого механизма  свидетельствуют следующие простые  примеры. Показано, что если съесть 2 грецких ореха (80 ккал.), то чтобы истратить это количество энергии необходимо непрерывно ходить в течении 45мин.

Или такой пример. Чтобы  израсходовать энергию 1 куска сметанного торта. (500ккал), необходимо 1,5 часа танцевать быстрый (фокстрот) танец.

Следует отметить, что  помимо низкого уровня физической активности в передании решающее значение имеет закрепленый с годами стереотип потребления определенного количества пищи, что приводит в конечном итоге к  стойкому изменению уровня возбудимости центра сытости, в результате чего чувство насыщения возникает при явно избыточном питании.

В этом отношении представляют интерес такие экспериментальные  данные. Показано, что разрушение вентромедиальных ядер гипоталамуса у животных, где локализуется центр  сытости, вызывает постоянное пищевое возбуждение. Оно настолько велико, что например, уже через 24 часа масса таких крыс увеличивается на 15%, а через  1-2 месяца – в 10 раз. Считается, что центр сытости реагирует в основном на уровень глюкозы. Если ее в крови много, то он подавлен, и наоборот.

 

        2. Недостаточная мобилизация жира, как источника энергии, из депо. Обычно это происходит при нарушении взаимосвязей между корой и подкоркой, из-за торможения активности симпатической н.с., что ведет к снижению липолитических процессов и задержке жира в жировых депо. Подобные явления наблюдаются – при контузиях, травмах, когда страдают задние отделы гипоталамуса.

 

        3. Избыточное образование жира из углеводов не только при их приеме в количестве, превосходящем энергитические нужды и, например, при избытке инсулина.

     4. Снижение функциональной активности многих систем эндокринных органов: гипоталамо - гипофизарно – тиреоидной, гипоталамо - гипофизарно – надпочечниковой, половых желез.