Современные проблемы реализации прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь

Современные проблемы реализации прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Существуют много  проблем в сфере реализации прав граждан на получение медицинских услуг. В частности, одной из таких проблем является проблема реализации права гражданина на выбор врача.

Следует отметить, что, несмотря на то, что в Законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы), помимо констатации  самого права пациента на выбор врача, предпринята попытка и обозначения  механизмов реализации данного права, вопрос о том, как должно быть организовано четкое соблюдение права пациента на выбор врача в медицинской  организации не получает должной регламентации.

В соответствии с  частью 1 ст. 21 Основ пациент имеет право на выбор врача в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Однако, до настоящего времени такой порядок не появился. Несмотря на то, что Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации издан Приказ от 26 апреля 2012 г. N 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача». Данный порядок предусмотрен частью 1 ст. 70 Основ, но направлен он на решение несколько иных задач, нежели тех, которые вытекают из упомянутой выше части 1 ст. 21 Основ. Таким образом, отсутствие единого федерального порядка также усложняет реализацию права граждан Российской Федерации на выбор врача.

В части 1 статьи 21 закона указано: «При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача».

Из приведенного положения закона можно сделать  несколько важных выводов.

1. Гражданин имеет право на выбор врача с учетом его согласия при получении медицинской помощи любого вида, то есть при оказании:

• первичной медико-санитарной помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• паллиативной медицинской помощи.

Следует заранее  оговорить, что в данной работе не будут рассматриваться вопросы выбора врача при необходимости оказания экстренной и неотложной помощи, где фактор времени играет важнейшую роль для спасения жизни пациента или предотвращения серьезных осложнений. Предметом рассмотрения будет только плановая помощь, ведь именно в этой форме медицинскую помощь как раз и получает абсолютное большинство граждан.

2. Право пациента на выбор врача в равной степени относится как к амбулаторно-поликлиническим, так и к стационарным условиям оказания медицинской помощи.

3. В указанном выше положении закона речь идет о праве пациента на выбор врача с учетом согласия врача, но не о праве на замену врача. В соответствии с Основами пациент имеет право выбора врача изначально, то есть при обращении за медицинской помощью, а также и далее, то есть в случае инициированной им замены.

С учетом приведенных выше выводов следует проанализировать, что происходит и что должно происходить на уровне медицинских организаций в части соблюдения права пациента на выбор врача с учетом согласия врача.

Следует отметить, что в части 2 статьи 21 Основ определен  механизм выбора пациентом врача  при получении первичной медико-санитарной помощи, а именно: «В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации), врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации».

Из приведенных  выше положений закона вытекает, что  после вступления в действие Основ  каждому гражданину Российской Федерации  при получении плановой первичной  медико-санитарной помощи необходимо предоставить право на выбор врача. Следовательно, в каждой медицинской  организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую  помощь, должен быть определен четкий механизм реализации данного права.

Указанный механизм как минимум должен включать в  себя:

1) информирование  пациента о возможности реализации  данного права (это предусмотрено  пунктом 5 части 5 ст. 19 Основ);

2) информирование  пациента о врачах, среди которых  пациент может осуществить свой  выбор.

О последнем говорит  часть 7 статьи 21 Основ: «При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации».

Необходимо отметить, что в статье 2 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 373-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» даны следующие определения уровня образования и квалификации, на которые и надо ориентироваться:

• уровень образования - завершенный цикл образования, характеризующийся определенной единой совокупностью требований;
• квалификация - уровень знаний, умений, навыков и компетенции, характеризующий подготовленность к выполнению определенного вида профессиональной деятельности.

Из этих определений  следует, что если, к примеру, на сайте медицинской организации в представленной информации о врачах указано, что какой-либо конкретный врач окончил тот или иной медицинский ВУЗ и имеет высшую квалификационную категорию, то это совсем не означает, что медицинская организация выполнила установленные законодательством требования в предоставлении пациентам необходимого объема информации о врачах. Очевидно, что указанные выше определения уровня образования и квалификации предполагают существенно больший объем публичной информации о врачах медицинской организации, чем в приведенном примере. В данное время, как показал анализ сайтов медицинских организаций, в большинстве медицинских организаций в публичном доступе какая-либо информация об уровне образования и квалификации врачей отсутствует. Однако, в соответствии с Основами, все это уже должно работать в каждой медицинской организации.

Порядок выбора пациентом  врача, когда медицинская организация должна по своей инициативе предоставлять пациенту всю необходимую информацию и возможность выбора, вероятно, рано или поздно будет определен федеральным министерством в отдельном документе. Однако, в то время, пока такого документа нет, а требования закона о соблюдении права пациента на выбор врача есть, медицинским организациям следует самим предпринимать соответствующие шаги.

Так, уже при первом обращении в поликлинику необходимо активное информирование граждан об их праве на выбор врача. При этом надо учесть, что подавляющее большинство  населения Российской Федерации, прикрепленного к тем или иным поликлиникам, не имело возможности выбрать себе врача.

Не менее важно  и четкое понимание того, как пациент  должен реализовывать свое право  на выбор врача при плановой госпитализации. Такое право должно быть ему предоставлено  либо еще до госпитализации, либо не позднее момента поступления  в стационар.

Таким образом, на основании  изложенного выше можно сделать  вывод, что для реализации права  пациента на выбор врача необходимо в каждой медицинской организации  разработать и утвердить соответствующий  внутренний порядок, который должен включать в себя разделы об информировании пациента о его праве на выбор врача.

В данном разделе необходимо отразить, что для реализации указанного права на информационных стендах медицинской организации, на официальном сайте медицинской организации, а также на иных информационных ресурсах размещается в доступной для пациента форме информация о праве пациента на выбор врача, о врачах медицинской организации, об уровне их образования и квалификации. Еще раз подчеркнем, что законом объем сведений об уровне образования и квалификации врача не ограничен, следовательно, чем подробнее будет данная информация, тем более обоснованным будет выбор пациента.

Кроме того, информация о врачах медицинской организации, об уровне их образования и квалификации должна быть в наличии в регистратуре и в приемном отделении медицинской  организации и доводиться до пациента в доступной для него форме  по его первому требованию. У каждого  руководителя структурного подразделения  медицинской организации также  должна быть в наличии письменная информация о врачах соответствующего подразделения, которая при необходимости  доводится до пациента в доступной  для него форме.

Проблемы  реализации права на социальное обеспечение  семьями, имеющими детей.

Право на социальное обеспечение закреплено в основных международных актах. К примеру, Всеобщая декларация прав человека, провозглашая право каждого человека как члена общества на социальное обеспечение (ст. 22), устанавливает, что семья выступает естественной и основной ячейкой общества и имеет право на защиту со стороны общества и государства (ст. 16).

Эти положения можно трактовать как признанную на международном уровне обязанность государства оказывать всемерную поддержку семье, пока она выполняет функцию по воспитанию детей. Международные правовые акты не случайно провозглашают семью естественной и основной ячейкой общества и гарантируют ей защиту со стороны общества и государства, ведь семья выполняет исключительные по значимости функции.

А.Г. Вишневский выделяет следующие функции семьи: экономическая (получение средств к существованию семьи); демографическая (обеспечение воспроизводства населения, создания и сохранения человеческих ценностей); социально-культурная (социализация личности и социальный контроль над поведением человека); социально-психологическая (реализация индивидуальных потребностей и стремлений человека, снятие эмоционального напряжения)*(1).

В условиях кризиса  экономической, социальной и политической сфер 90-х гг. XX в. российская семья  адаптировалась к изменениям путем  трансформации присущих ей функций. Этот период ознаменовался постепенным  разрушением института семьи  как первичной ячейки общества: росло  число разводов и неполных семей; распространились нетрадиционные сексуальные  связи, феминизм, негативное отношение  к браку. Деградация института семьи, материнства (отцовства), ослабление семейных связей вызвали устойчивую тенденцию  к дефамилизации в обществе. Ячейка общества в России становится все малочисленнее: в среднем на 10 семей в стране приходится 32 человека. Лишь 6,6% семей имеют трех и более детей, абсолютное их большинство живет в стесненных финансовых и жилищных условиях. В этой ситуации главными задачами государства становятся укрепление института семьи, повышение его социальной ценности, в том числе при помощи мер социального обеспечения.

Конституция РФ гласит, что в стране обеспечивается государственная  поддержка семьи, материнства, отцовства  и детства, устанавливаются пособия  и иные гарантии социальной защиты (ч. 2 ст. 7), каждому гарантируется  социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей  и в иных случаях, определенных законом (ч. 1 ст. 39), материнство и детство, семья находятся под защитой  государства (ч. 1 ст. 38). При этом современное отечественное законодательство не содержит конкретных гарантий уровня социального обеспечения, адресованного семье с детьми и позволяющего достойно содержать и воспитывать детей.

В Концепции демографической  политики РФ на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. N 1351*(3), приводятся следующие данные о демографической ситуации в нашем государстве: во второй половине прошлого века в России ежегодно рождались 2-2,5 млн. детей, умирали 1-1,5 млн. человек. С 1992 г. началось стабильное сокращение численности населения. В течение последних 15 лет в России ежегодно умирали более 2 млн. человек, что в расчете на 1000 человек в 2 раза больше, чем в европейских странах и США, и в 1,5 раза больше, чем в среднем в мире, а ежегодно рождались в этот период 1,2-1,5 млн. человек. Показатель младенческой смертности примерно в 2 раза выше, чем в развитых европейских странах. В Концепции отмечается, что на рождаемость отрицательно влияют: низкий денежный доход многих семей, отсутствие нормальных жилищных условий, современная структура семьи (ориентация на малодетность, увеличение числа неполных семей), тяжелый физический труд значительной части работающих женщин (около 15%), условия труда, не отвечающие санитарно-гигиеническим нормам, низкий уровень репродуктивного здоровья, высокое число абортов.

Право социального  обеспечения обладает средствами воздействия на процессы рождаемости и продолжительность жизни населения в рамках правового регулирования социальной защиты граждан, имеющих детей. Более того, значение социального обеспечения семей с детьми возрастает из-за низкого размера оплаты труда. В этом контексте актуальным представляется исследование проблем реализации права на социальное обеспечение семьями, имеющими детей.

С.И. Кобзева очень  точно характеризует ситуацию в  сфере социального обеспечения: «Отмена прав, скорее, осуществляется не прямо, путем отрицания их признания и защиты, а путем их умаления, т.е. принижения, необоснованного ограничения их объема, действия по кругу лиц, во времени и пространстве, создания таких процессуальных процедур и механизмов, которые могут свести на нет само право»*(6).

Примером ограничения  права на социальное обеспечение  выступает ужесточение условий  получения пособий по временной  нетрудоспособности лицами, осуществляющими  уход за детьми в случае их болезни. С принятием Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»*(7) российское законодательство впервые ограничило период выплаты пособия во время ухода за больным ребенком в возрасте до 7 лет; теперь пособие выплачивается не более чем за 60 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком. В случаях ухода за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет пособие выдается, как и ранее, до 15 календарных дней, но продолжительность выплаты пособия по всем случаям ухода за этим ребенком в течение календарного года ограничена 45 календарными днями. Кроме того, появилось ограничение сроков выплаты пособий в случае ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет, которое составляет 120 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком. Эти ограничения ущемляют права граждан, имеющих детей, и приведут к росту числа хронических заболеваний детей и подростков, поскольку родителей вынуждают приступать к работе, лишая средств к существованию в виде пособия, независимо от того, выздоровел ребенок или продолжает болеть.