Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

6. Основные  клинические отличия паратифа  А и В от брюшного тифа.

Паратифы А и В  очень сходны по своим клиническим признакам и имеют некоторые клинические особенности. Дифференцировать их между собой и от брюшного тифа практически возможно только бактериологически - по выделению возбудителя. Отмечают лишь некоторые признаки паратифов, отличающие их от брюшного тифа.

Паратиф А. Встречается  реже, чем брюшной тиф и паратиф  В. Чаще протекает в виде заболеваний  средней тяжести, но может давать и тяжелые формы болезни. В  начальный период наблюдаются гиперемия  лица, инъекция сосудов склер, герпетическая  сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь появляется рано - уже на 4-7-й день болезни, бывает полиморфной (розеолезная, макулезная, макуло-папулезная и даже петехиальная). Основной метод подтверждения диагноза - бактериологический. Реакция Видаля обычно отрицательная в течение всей болезни (в некоторых случаях - положительная в очень низких титрах). Осложнения и рецидивы в настоящее время наблюдаются несколько реже, чем при брюшном тифе.

Паратиф В. Клинически паратиф  В протекает легче, чем брюшной  тиф, хотя встречаются и тяжелые формы с гнойными септическими осложнениями. Болезнь часто начинается внезапно с явлений острого гастроэнтерита и только затем присоединяются симптомы, сходные с клиническими проявлениями брюшного тифа. Температурная кривая отличается большим суточным размахом, часто волнообразная. Сыпь появляется на 4-6-й день болезни, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе. Диагноз подтверждается выделением возбудителя, однако можно использовать и серологические реакции, особенно при постановке их в динамике.

7. Осложнения.

Из специфических осложнений брюшного тифа наибольшее значение для  исхода заболевания имеют кишечное кровотечение, перфоративный перитонит  и инфекционно-токсический шок.

 Кишечное кровотечение  чаще наблюдается на 3-й неделе  болезни. Причиной его является аррозия (нарушение целости в результате язвенно-некротических процессов) сосуда в дне брюшнотифозной язвы. Кровотечение может носить распространенный капиллярный характер. Первым симптомом, указывающим на возможное кишечное кровотечение, является дегтеобразный стул. Небольшое кровотечение обычно не влияет на состояние больного.

 При массивных кровотечениях  температура тела внезапно снижается  до нормальной, возникает жажда,  пульс учащается, артериальное  давление понижается. Массивное  кровотечение может привести к развитию геморрагического шока, что всегда имеет серьезный прогноз.

Перфоративный перитонит  вследствие прободения язвы кишечника - опасное осложнение брюшного тифа. Он развивается на 2-4-й неделе болезни, иногда после нормализации температуры. Перфорации способствуют: метеоризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, нарушение диеты. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25-30 см от места перехода ее в слепую кишку. Клиническая картина брюшнотифозного перитонита имеет ряд особенностей: отсутствует резкая кинжальная боль, характерная для перфораций, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь внимание врача. Важным признаком перфорации является положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перфорация кишки иногда сопровождается тяжелым коллапсом. Показано срочное оперативное вмешательство.

 Инфекционно-токсический  шок развивается в период разгара  болезни. Возникновение его обусловлено  массивным поступлением в кровь  брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В клинической картине болезни инфекционно-токсическому шоку предшествуют симптомы высокой температуры и нейротоксикоза. При его развитии наблюдаются: резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, учащение сердцебиения, тахипноэ (учащенное дыхание), падение артериального давления, уменьшение мочевыделения вплоть до его отсутствия.

 К числу неспецифических  осложнений относятся пневмонии,  тромбофлебиты, менингиты, пиелиты,  паротиты. Прогноз при неосложненном  брюшном тифе благоприятный.

8. Основные  методы лабораторной диагностики  брюшного тифа.

Диагностика выявления  брюшного тифа и паратифов А и  В едина.

 При брюшном тифе  наиболее важна диагностика в  первые 5-7 дней болезни. Это связано  с эпидемиологическими требованиями. Для диагностики имеют значения как клинико-эпидемиологические, так и лабораторные данные. В лабораторной диагностике используют бактериологический и серологические методы исследования. На 1-2-й неделе заболевания возбудителя легче всего выделить из крови, со 2-3-й недели - из испражнений и мочи, а в течение всего заболевания - из дуоденального содержимого (содержимого 12-перстной кишки). Можно выделить возбудителя при посеве соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудата, мокроты. Кровь засевают на 10-20%-ный желчный бульон или среду Раппопорта. Для получения копро-, били- или уринокультуры используется среда Плоскирева.

 Для серологической  диагностики брюшного тифа используется  с 5-7-го дня заболевания РИГА (реакция непрямой гемагглютинации)  с эритроцитарными диагностикумами (О, Н, Vi-антигенами). Положительной считается реакция в титре 1 : 200 и выше. Учитываются результаты в парных сыворотках, взятых в динамике заболевания, диагностически значимым считается четырехкратное и большее нарастание титра антител. Для выявления бактерионосителей используют РИГА с Vi-антигеном.

 Дифференциальная  диагностика при брюшном тифе  проводится с сыпным тифом,  малярией, бруцеллезом, листериозом,  пневмонией, сепсисом, туберкулезом, лимфогранулематозом.

9. Правила забора крови для бактериологического исследования.

Показанием к исследованию крови является подозрение на тифопаратифозные заболевания или лихорадочное состояние  невыясненного происхождения (лихорадка  неясного генеза), наблюдающееся в течение 5 и более дней.

Соотношение кровь - питательная  среда должно быть 1:10 - 1:60. Количество независимо отбираемых проб крови и  время их взятия определяется лечащим  врачом согласно МУ 4.2.2039-05 при лихорадке  неясного генеза или согласно МУ 04-723/3 МЗ СССР (1984) при подозрении на тифопаратифозные заболевания. У больных, получающих антибактериальные препараты, пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата.

При наличии лихорадки  оптимальным является взятие крови  на фоне повышения температуры тела (но не на пике температуры!). Посев на питательные среды проводят непосредственно у постели больного.

При подозрении на тифопаратифозные заболевания для посева крови  можно использовать среду Рапопорт, 20%-й желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1%-й глюкозы (во флаконах по 100 мл). Ранее использовали посев крови в стерильную дистиллированную (водопроводную) воду. Однако предпочтительнее использовать специальные среды для посева крови.

Количество засеваемой крови в разгар лихорадки может составлять 10 мл, в более поздние сроки - до 20 мл (у детей - до 5 мл).

При лихорадке неясного генеза продолжительностью более 5 дней, как правило, должны исследоваться  несколько проб крови. Взятие крови  из вены проводят согласно МУ 4.2.2039-05. Это необходимо для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венопункции (вероятность загрязнения пробы вследствие случайного прокола сальной или потовой железы составляет 3%). Для посева крови в этом случае используют две среды: 1) среду для аэробов и факультативных анаэробов и 2) среду для облигатных анаэробов (например, "двойная" среда + тиогликолевая среда согласно Приказу МЗ СССР от 12.04.1985 N 535) или универсальную среду для аэробов и анаэробов.

Посевы инкубируют при 37 °С в течение 10 суток с ежедневным просмотром. При этом флаконы с "двойной" средой наклоняют, омывая плотную часть среды.

При отсутствии признаков  роста на 10-й день выдается отрицательный  ответ.

При наличии признаков  роста (помутнение, покраснение среды Рапопорт, появление видимых колоний на плотной части "двойной" среды) проводят высев параллельно на полиуглеводную среду и плотную среду в чашках Петри (кровяной агар в случае лихорадки неясного генеза и среда Эндо при подозрении на тифопаратифозные заболевания).

Прямой высев на полиуглеводные среды проводят для сокращения сроков исследования исходя из предположения, что при посеве крови с высокой  вероятностью будет наблюдаться  рост монокультуры возбудителя. Для  контроля этого предположения и  выделения чистой культуры путем откола отдельных колоний необходим параллельный высев на среду Эндо или кровяной агар.

Если на этих средах наблюдается  рост монокультуры, то можно учитывать  биохимические свойства по полиуглеводной среде. Для контроля чистоты культуры необходимо провести микроскопию мазка с полиуглеводной среды, окрашенного по Граму. На этом этапе возможна также постановка реакции агглютинации на стекле с соответствующими агглютинирующими О- и Н-сальмонеллезными сыворотками и выдача предварительного ответа.

По возможности кровь  следует брать до назначения противомикробных средств. Если же антибактериальная  терапия уже проводится, то кровь  следует забирать непосредственно  перед очередным введением (приемом) лекарственного средства. ! Оптимальное  время взятия пробы крови – при ознобе ил на подъеме температурной реакции.

 Как правило, забираются  две пробы из вен разных  рук с интервалом 30 минут. С  целью повышения вероятности  выделения возбудителя в течение  одного часа следует произвести  забор трех проб крови из разных вен. Получение образца крови из катетера, кроме тех случаев, когда имеется подозрение на наличие катетер-ассоциированной инфекции, или невозможен забор крови из вены – не допускается.

Количество крови для  одной пробы составляет:

• у взрослых – 10,0 мл;
• у детей – от 2,0 до 5,0 мл;
• у новорожденных и детей неонатального периода – от 1,0 до 2,0 мл.

 Участок кожи над  веной, откуда будет взята кровь,  предварительно дезинфицируют настойкой  йода, 10% поливидон-йоданата, 70% спиртом  или 0,5% раствором хлоргексидина в 70% спирте. При этом дезинфектант должен испариться с кожи до взятия пробы. Следует отметить, что даже после тщательной обработки кожных покровов в глубоких слоях кожи могут остаться S. epidermidis, Propionibacterium acnes и др., которые впоследствии могут попасть в образцы крови (псевдобактериемия). Псевдобактериемия может встречаться при контаминации антисептических растворов, шприцев или игл, используемых при взятии анализа крови.

10. Принципы  терапии.

Антимикробная терапия. Левомицетин — препарат выбора для лечения брюшного тифа, вызванного чувствительными к нему возбудителями. Несмотря на то что ряд антимикробных препаратов обладает высокой активностью против брюшнотифозных палочек, левомицетин. н еизменно отличается тем, что он более эффективен в купировании лихорадочного токсического течения болезни у большинства больных в более короткие сроки. Тем не менее клинический эффект при назначении левомицетина проявляется не столь резко или быстро. Самочувствие больных начинает улучшаться в течение 48 ч после начала лечения, однако на протяжении 2—5 дней после начала лечения температура остается еще повышенной. Бактериемия обычно прекращается в течение ближайших часов после начала лечения, однако иногда бактерии могут быть выделены из крови через 24—48 ч. Левомицетин следует назначать внутрь в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 3—4 равные дозы, с интервалом 6—8 ч. После нормализации температуры суточная доза может быть снижена до 30 мг/кг. Лечение следует продолжать в течение 2 нед. Если нет возможности назначать препарат внутрь, соответствующие дозы его следует вводить парентерально.

Ампициллин парентерально  в суточной дозе 80 мк/кг или 6 г для  взрослых, разделенной на 4 или 6 доз, или комбинация триметоприма и сульфаметоксазола  достаточно эффективны при лечении брюшного тифа, однако по сравнению с левомицетином результаты лечения не столь предсказуемы или быстрые. При наличии противопоказаний к левомицетину рекомендуется проводить лечение ампициллином, амоксициллином или триметопримом—сульфаметоксазолом (бисептол).

Стероидные препараты. Лихорадка с тяжелыми токсическими проявлениями может быть купирована у некоторых больных в течение  нескольких часов при назначении дексаметазона, предпизолона или других стероидных препаратов с аналогичным  действием. Поскольку клиническое улучшение при лечении антимикробными препаратами наступает не сразу, больным с угрожающей жизни токсемией, гипотонией или с помраченным сознанием следует наряду с левомицетином назначать короткий курс кортикостероидов. В то время как хороший эффект отмечается уже при назначении 300 мг кортизона (или 60 мг преднизона), при введении более высоких доз дексаметазона (3 мг/кг), по имеющимся данным, удается снизить летальность при очень тяжелом течении брюшного тифа. В любом случае курс лечения стероидами в снижающихся дозах проводят в течение 24—48 ч. В ряде случаев в ближайшие часы после начала лечения стероидами отмечаются гипотермия и гипотензия.

Поддерживающая терапия. Весьма важно обеспечить больным  необходимый уход и питание. Несмотря на нарушение деятельности кишечного тракта (запор), следует избегать назначение больным слабительных и клизм, ввиду угрозы развития кровотечения или перфорации. Не следует применять салицилаты, поскольку наряду с их влиянием на тромбоциты и раздражающим действием на кишечник эти препараты могут вызывать резкие колебания температуры с очень неприятными для больного ознобом и потоотделением. После назначения салицилатов у некоторых больных отмечаются гипотермия и гипотония.

11. Диспансеризация  реконвалесцентов.

  Под диспансеризацией  понимается активное динамическое  наблюдение за состоянием здоровья  определенных контингентов населения  (здоровых и больных), взятие этих  групп на учет с целью раннего  выявления заболеваний, динамического  наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. При этом основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.