Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

Тяжелое течение колитического  варианта острой дизентерии характеризуется  типичной клинической картиной с  резко выраженной интоксикацией  и колитическим синдромом. Болезнь, как правило, начинается бурно. Основными  жалобами больных являются сильная  схваткообразная боль в животе, очень частый жидкий стул, слабость, высокая температура тела, нередко тошнота и рвота. Стул бывает настолько частым, что количество дефекаций не удается сосчитать. Он скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый, иногда с примесью гноя. Отчетливо выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкая тахикардия, одышка, гипотония (до коллапса). При ректороманоскопии у большинства больных выявляются деструктивные изменения слизистой оболочки в виде эрозий и язв. Сроки функционального и морфологического восстановления кишечника могут превышать 3-4 месяца.

5. Клинические варианты острой дизентерии.

В соответствии с особенностями клинических проявлений и длительностью течения заболевания в настоящее время выделяют следующие формы и варианты дизентерии.

Острая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:

• типичная колитическая;
• атипичная (гастроэнтероколитическая и гастроэнтеритическая).

Хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:

• рецидивирующая;
• непрерывная.

Шигеллёзное бактериовыделение:

• субклиническое;
• реконвалесцентное.

Разнообразие форм и  вариантов дизентерии связано со многими причинами: исходным состоянием макроорганизма, сроками начала и  характером лечения и т.д. Определённое значение имеет и вид возбудителя, вызвавшего заболевание. Так, дизентерию, вызванную шигеллами Зонне, отличают склонность к развитию более лёгких и даже стёртых атипичных форм без деструктивных изменений в слизистой оболочке кишечника, кратковременное течение и клинические проявления в виде гастроэнтеритического и гастроэнтероколитического вариантов. Для дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера, более характерен типичный колитический вариант с интенсивным поражением слизистой оболочки толстой кишки, выраженными клиническими проявлениями, нарастанием в последние годы частоты тяжёлых форм и осложнений. Дизентерия Григорьева-Шиги обычно протекает очень тяжело, склонна к развитию выраженной дегидратации, сепсиса, инфекционно-токсического шока.

6. Показания к госпитализации больных острой дизентерией.

Больным дизентерией  назначают индивидуальное комплексное  лечение. Госпитализация проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. В первую очередь госпитализируют  лиц со среднетяжелой и тяжелой  формами болезни, больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, людей преклонного возраста, детей в возрасте до 1 года, а также лиц, представляющих повышенную эпидемическую опасность.

Госпитализация проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Клинические показания: все тяжелые и среднетяжелые формы у детей до года с отягощенным преморбидным фоном; заболевание у резко ослабленных больных и отягощенных сопутствующими заболеваниями; затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении). Эпидемиологические показания - невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, госпитализируются во всех случаях, когда требуется уточнение диагноза. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, подлежат однократному бактериол. обследованию через 1 - 2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. Остальные категории больных выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их бактериол. обследования перед выпиской определяется врачом-инфекционистом. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допускаются к работе и посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериол. анализа. Дополнительного бактериол. обследования не проводится. Дети в школах-интернатах и летних оздоровительных учреждениях в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурству на пищеблоке. Если у таких лиц обнаруживают возбудителя дизентерии более 3 месяцев от начала заболевания, им ставят диагноз хронической формы дизентерии и решением ВКК переводят на работу, не связанную с продуктами питания. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормальном стуле в течение 5 дней, хорошем общем состоянии.

7. Методы лабораторной и инструментальной диагностики дизентерии, применяемые в амбулаторных условиях.

Острую дизентерию дифференцируют от пищевых токсикоинфекций, сальмонеллёза, эшерихиоза, ротавирусного гастроэнтерита, амебиаза, холеры, неспецифического язвенного колита, опухолей кишечника, кишечных гельминтозов, тромбоза брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости и других состояний. При колитическом варианте заболевания учитывают острое начало, лихорадку и другие признаки интоксикации, схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области, скудный стул со слизью и прожилками крови, ложные позывы, тенезмы, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. При лёгком течении этого варианта интоксикация выражена слабо, жидкий стул калового характера не содержит примесей крови. Гастроэнтеритический вариант клинически неотличим от такового при сальмонеллёзе; при гастроэнтероколитическом варианте в динамике заболевания более чётко выраженными становятся явления колита. Стёртое течение острой дизентерии клинически диагностировать наиболее трудно.

Дифференциальную диагностику  хронической дизентерии проводят в  первую очередь с колитами и энтероколитами, онкологическими процессами в толстой  кишке. При постановке диагноза оценивают данные анамнеза с указанием на перенесённую острую дизентерию в течение последних 2 лет, постоянный или эпизодически возникающий кашицеобразный стул с патологическими примесями и болями в животе, часто спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации, снижение массы тела, проявления дисбактериоза и гиповитаминоза.

Лабораторная диагностика

Наиболее достоверно диагноз подтверждают бактериологическим методом - выделением шигелл из каловых  и рвотных масс, а при дизентерии Григорьева-Шиги - и из крови. Однако частота высеваемости шигелл в условиях различных лечебно-профилактических учрежедниях остаётся невысокой (20-50%). Применение серологических методов лабораторной диагностики (РНГА) часто ограничено медленным нарастанием титров специфических антител, что даёт врачу лишь ретроспективный результат. В последние годы в практику широко внедряют методы экспресс-диагностики, выявляющие антигены шигелл в испражнениях (РКА, РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), а также РСК и реакцию агрегатгемагглютинации. Для корректировки лечебных мероприятий весьма полезно определение формы и степени дисбактериоза по соотношению микроорганизмов естественной флоры кишечника. Эндоскопические исследования имеют определённое значение для постановки диагноза дизентерии, однако их применение целесообразно лишь в сложных случаях дифференциальной диагностики.

8. Показания к госпитализации больных острым шигеллезом.

Госпитализации подлежат лица с тяжёлым течением дизентерии, а также люди пожилого возраста, дети до 1 года, больные с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями; также госпитализацию проводят и по эпидемическим показаниям.

Госпитализация проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Клинические показания: все тяжелые и среднетяжелые  формы у детей до года с отягощенным преморбидным фоном; заболевание у резко ослабленных больных и отягощенных сопутствующими заболеваниями; затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении). Эпидемиологические показания - невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, госпитализируются во всех случаях, когда требуется уточнение диагноза. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, подлежат однократному бактериол. обследованию через 1 - 2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. Остальные категории больных выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их бактериол. обследования перед выпиской определяется врачом-инфекционистом. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допускаются к работе и посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериол. анализа. Дополнительного бактериол. обследования не проводится. Дети в школах-интернатах и летних оздоровительных учреждениях в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурству на пищеблоке. Если у таких лиц обнаруживают возбудителя дизентерии более 3 месяцев от начала заболевания, им ставят диагноз хронической формы дизентерии и решением ВКК переводят на работу, не связанную с продуктами питания. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормальном стуле в течение 5 дней, хорошем общем состоянии.

9. Принципы терапии шигеллеза.

При острой дизентерии и  в период обострения хронического дизентерийного процесса обязательна госпитализация с постельным режимом. Рекомендуется  механически и химически щадящая  диета: кефир зернистой икры, сливочное  масло в количестве до 30 г в сутки, слизистые супы из овсянки, суп с фрикаделями, паровые - (в первые 4 дня болезни) котлеты, хорошо проваренные каши из риса или гречневой крупы, свежая отварная рыба, кисель, овощное пюре, протертые и запеченные яблоки, фруктовые, ягодные и виноградный соки, апельсины, мандарины. По мере стихания болезненных явлений диета может расширяться.

Необходимо выявлять и проводить лечение сопутствующих  гельминтозов: при наличии аскаридоза с 6— 7-го дня болезни может быть проведена оксигенотерапия,. позднее применяют пиперазин. Большое значение придают насыщению организма витаминами, общеукрепляющим организм препаратом, компенсированию нарушенных пищеварительных функций (разведенная соляная кислота по 8 капель до еды в официнальной прописи, панкреатин по 1 г 3 раза в день в промежутках между приемами пищи).

Для лечения острой дизентерии и рецидивов хронической-дизентерии используются антибиотики: левомицетин, биомицин,   тетрациклин,   террамицин.   Общая   продолжительность курса  лечения каким-либо из перечисленных препаратов составляет 6—7 днел; ее устанавливают, руководствуясь полученным клиническим эффектом. Широко используют витамины.

Применяются средние  терапевтические дозировки антибиотиков: для левоминетина по 0,5 г 5 раз в  день, для биомицина, тетрациклина и терраминина — то 300000 ЕД (что соответствует 0,3 г препарата) 4 раза в день. В целях стимуляции иммунных свойств организма и десенсибилизирующего действия на организм рекомендуется, помимо лечения антибиотиками, применять вакцинотерапию. Для этого спиртовая дивакцина из бактерий Флекснера—Зонне, приготов-.лепная по методу В. А. Чернохвостова, вводится подкожно в дозах: в первый день лечения 0,5 мл, а на 3-й, 5-й, 7-й день — по 1 мл. С целью неспецифической десенсибилизации организма  назначают димедрол, диазолин или дипразин.

При отсутствии антибиотиков можно применять сульфаниламидные препараты сульгин, фталазол, дисульформин (по 1 г 4 раза в день на протяжении 5—7 дней); проводя лечение этими препаратами, больному дают обильное питье.

В период обострения хронической рецидивирующей дизентерии антибиотики назначаются по тем же схемам, как и при лечении острой дизентерии. Помимо этого, через день вводится спиртовая дивакцина Чернохвостова. Ее впрыскивают подкожно, начав с дозы 0,2 мл в первый день лечения, с постепенным повышением дозировки в последующие дни до  1,5 мл  к 5-й  инъекции.

Помимо применения антибиотиков и вакцинотерапии при лечении  больных хронической дизентерией, следует использовать лечебные клизмы (ромашковые, чз коллоидной дисперсной соли норсульфазола, рыбьего жира, 1% раствора танина, вазелинового масла для ускорения репарации слизистой кишки), общеукрепляющую терапию (глюкозо-вита-минотерамия, переливание крови, плазмы, эритроцитной мас--сы и физиотерапия).

10. Профилактика дизентерии в бытовых условиях.

Для профилактики дизентерии необходим комплекс общесанитарных мероприятий, направленных на улучшение  жилищных условий граждан, строгое  соблюдение санитарно-гигиенических  требований по очистке территории, обеспечение населения доброкачественной водой и безопасными в эпидемиологическом отношении пищевыми продуктами, повышение санитарной культуры населения. Эти принципы борьбы с дизентерией особенно важны, так как не дали ожидаемого эффекта мероприятия только медицинского характера, направленные на выявление и нейтрализацию источника инфекции. Конечно, важное значение имеют быстрое распознавание болезни, правильное и своевременное лечение.

В профилактике дизентерии решающая роль принадлежит гигиеническим  и санитарно-коммунальным мероприятиям. Необходимо соблюдать санитарный режим на пищевых предприятиях и рынках, в учреждениях общественного питания, продовольственных магазинах, детских учреждениях и сооружениях водоснабжения. Большое значение имеют очистка территории населённых мест и охрана водоёмов от загрязнения канализационными стоками, особенно сточными водами лечебных учреждений. Немалую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Большое значение в профилактике шигеллёзов имеет санитарное просвещение. Гигиенические навыки следует прививать детям в семье, детских учреждениях и школе. Важно обеспечить действенную санитарно-просветительную работу среди населения по предупреждению употребления для питья воды сомнительного качества без термической обработки и купания в загрязнённых водоёмах. Особое значение гигиеническое обучение имеет среди лиц определённых профессий (работников пищевых предприятий, объектов общественного питания и торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, детских дошкольных учреждениях и др.); при устройстве на такие места работы желательна сдача санитарных минимумов.

Лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним  предприятия и учреждения, подвергают однократному бактериологическому  обследованию. При выделении возбудителей дизентерии и острых кишечных заболеваний людей не допускают к работе и направляют на лечение. Детей, вновь поступающих в ясельные группы детских дошкольных учреждений в период сезонного подъёма заболеваемости дизентерией, принимают после однократного обследования на кишечную группу инфекций. Детей, возвращающихся в детское учреждение после любого перенесённого заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, принимают при наличии справки с указанием диагноза или причины болезни.