Автор работы: Пользователь скрыл имя, 31 Марта 2014 в 21:11, лекция
Действие лекарственных средств на организм обозначают термином «фармакодинамика». Это понятие включает фармакологические эффекты, механизмы действия, локализацию действия, виды действия.
Влияние организма на лекарственные вещества относят к понятию «фармакокинетика», которое включает всасывание, распределение, депонирование, превращения и выведение лекарственных веществ из организма.
Классификация опиоидных (наркотических) анальгетиков:
Среди полных агонистов опиоидных рецепторов выделяют:
Морфин (Morphinum) – высокоэффективный опиоидный анальгетик. Стимулирует μ-рецепторы и в меньшей степени κ- и δ-рецепторы.
Вводят морфин под кожу, внутримышечно, в тяжёлых случаях – внутривенно. При введении под кожу действует через 10–15 мин.
При назначении внутрь морфин менее эффективен в связи с низкой биодоступностью (24 %); действует через 20–30 мин.
Морфин мало липофилен и лишь частично проникает через гематоэнцефалический барьер. Длительность действия морфина – 4–5 ч (t1/2 – 2–3 ч). Существуют препараты морфина для назначения внутрь пролонгированного действия (таблетки, которые высвобождают морфин в течение 12 или 24 ч).
Фармакологические эффекты морфина:
Механизм анальгетического действия морфина:
Морфин нарушает передачу болевых импульсов с первичных афферентных терминалей (окончания аксонов биполярных клеток спинальных ганглиев, по которым болевые импульсы поступают в спинной мозг) на вставочные нейроны задних рогов спинного мозга.
В этих синапсах морфин стимулирует пресинаптические опиоидные рецепторы, в связи с чем блокируются Са2+-каналы пресинаптической мембраны и уменьшается выделение медиаторов, передающих болевые импульсы (субстанция Р, глутамат). Стимулируя постсинаптические опиоидные рецепторы, морфин активирует K+-каналы, вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны и таким образом препятствует действию медиаторов.
Морфин нарушает передачу болевых импульсов не только в спинном мозге, но и в высших отделах ЦНС, в частности в неспецифических ядрах таламуса.
Морфин усиливает нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов в афферентных путях, стимулируя опиоидные рецепторы в нейронах серого околоводопроводного вещества, в большом ядре шва, в парагигантоклеточном ядре. При этом снижается активность тормозных ГАМК-ергических нейронов, усиливаются нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга (рис. 38). Эти тормозные влияния опосредованы через высвобождение серотонина и норадреналина.
Действуя на высшие отделы ЦНС, морфин снижает эмоциональное восприятие боли, уменьшает страх боли, тревогу, которая сопровождает боль; даже если боль устраняется не полностью, она меньше беспокоит больного.
Морфин высокоэффективен при постоянной, тупой боли и менее – при острой кратковременной боли.
Рис. 38. Механизм анальгетического действия морфина. СОВ – серое околоводопроводное вещество; ПГКЯ – парагигантоклеточное ядро; БЯШ – большое ядро шва; ГП – голубое ятно; SG – substantia gelatinosa;
Эйфория чаще возникает при применении морфина для устранения боли. У здорового человека морфин может вызывать дисфорию (тошноту, беспокойство, апатию).
Морфин повышает тонус бронхов (стимуляция центров вагуса и гистаминогенное действие).
Непосредственно на рвотный центр морфин оказывает угнетающее действие. Поэтому при повторных введениях морфина рвота обычно не возникает.
Морфин уменьшает секрецию желчи, секрецию поджелудочной железы, желез кишечника.
Морфин повышает тонус сфинктера Одди и желчевыводящих протоков (повышается давление желчи).
Применение морфина. Морфин применяют как анальгетическое средство при травмах, ожогах, различных заболеваниях, которые сопровождаются сильными болями (инфаркт миокарда, злокачественные опухоли и др.), при подготовке больных к хирургическим операциям и в послеоперационном периоде. Применением морфина при сильных болях достигается профилактика болевого шока.
При болях, связанных со спазмами гладких мышц внутренних органов (например, при кишечной, почечной коликах), морфин используют в комбинации со спазмолитическими средствами – атропином, дротаверином (но-шпа), папаверином и др., чтобы воспрепятствовать стимулирующему влиянию морфина на гладкие мышцы.
Морфин назначают внутрь при сильном кашле. Его вводят внутривенно при остром отёке лёгких. Эффективность морфина в этом случае связывают с расширением легочных и периферических вен (уменьшается экссудация), с уменьшением одышки (при уменьшении частоты дыхания снижается возможность вспенивания транссудата), а также с уменьшением психомоторного возбуждения. Морфин применяют при сильной одышке, связанной с сердечно-сосудистой недостаточностью (сердечная астма).
Морфин в основном вводят парентерально (под кожу, внутримышечно или внутривенно). Длительность действия морфина – 4–6 ч. Для более продолжительного действия используют шприц-насос с постоянным введением не более 20 мг за 4 ч.
При назначении внутрь морфин всасывается медленно; биодоступность – 24 %. При хроническом болевом синдроме морфин назначают внутрь в таблетках пролонгированного действия (с медленным высвобождением морфина) по 30, 60 и 100 мг.
Побочное и токсическое действие морфина. Побочное действие морфина может проявляться тошнотой, рвотой, констипацией, брадикардией, урежением дыхания.
В связи с повышением уровня СO2 возможны расширение сосудов головного мозга и повышение внутричерепного давления.
У людей, которые не испытывают боль, морфин может вызывать дисфорию.
В месте подкожной инъекции морфина возможны зуд, крапивница (гистаминогенное действие). После введения морфина может развиться гиперемия лица, шеи, рук, верхней половины туловища. Сосудорасширяющий эффект морфина связан как с центральным действием (угнетение сосудодвигательного центра), так и с высвобождением гистамина.
При внутривенном введении морфин вызывает артериальную гипотензию. Возможна также ортостатическая гипотензия.
При повторных применениях морфин может вызывать тяжёлую лекарственную зависимость (морфинизм). Стремление к приёмам морфина связано с вызываемой морфином эйфорией, а также с тем что при отмене морфина развиваются выраженные явления абстиненции. В начале – слезотечение, насморк, потливость, гусиная кожа, затем – беспокойство, тахикардия, тремор, тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, спине, конечностях.
Морфин проникает через плацентарный барьер, поэтому у женщин, которые принимали систематически морфин во время беременности, рождаются дети с лекарственной зависимостью к нему.
При повторном применении морфина возможно относительно быстрое развитие привыкания к морфину и веществам сходного действия (перекрёстное привыкание). Ослабляются анальгетическое действие, эйфория; для получения прежнего эффекта приходится увеличивать дозу. Мало изменяется способность морфина вызывать миоз и констипацию.
В связи с развитием привыкания к морфину эйфоризирующее действие препарата, несмотря на повышение дозы, почти полностью исчезает, но прекратить введения морфина человек не может из-за выраженных симптомов абстиненции.
При систематическом применении морфина повышается устойчивость (толерантность) к его токсическому действию. Поэтому морфинисты могут вводить себе морфин в дозах, превышающих смертельные дозы для обычного человека. После прекращения приёма морфина (например, при лечении в стационаре) толерантность к морфину быстро проходит, и привычная для наркомана высокая доза морфина может оказаться смертельной.
Морфин не рекомендуют применять для обезболивания родов из-за возможного угнетения дыхательного центра у плода.
Морфин не назначают детям в возрасте до двух лет, так как они очень чувствительны к этому препарату.
Нельзя назначать морфин кормящим женщинам, так как с молоком матери морфин попадает в организм ребенка и может вызывать тяжелое отравление.
Противопоказан морфин при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, повышении внутричерепного давления, гипертрофии простаты.
Острое отравление морфином характеризуется такими симптомами, как поверхностное редкое дыхание, резкое сужение зрачков и ослабление реакции на свет (при асфиксии зрачки расширяются), гиперемия кожи, повышение тонуса скелетных мышц, брадикардия, снижение артериального давления, развитие коматозного состояния. У детей возможны судорожные реакции. Тяжелое отравление морфином может привести к летальному исходу вследствие остановки дыхания.
Для устранения угнетающего влияния морфина на дыхание вводят внутримышечно или внутривенно антагонист опиоидных рецепторов налоксон (Naloxone). Длительность действия налоксона около 2 ч (при необходимости инъекции налоксона повторяют). У лиц с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам налоксон вызывает явления абстиненции.
Так как морфин выделяется в просвет желудка, проводят повторные промывания желудка 0,02 % раствором калия перманганата (для окисления морфина) и теплой водой с взвесью активированного угля (для адсорбции морфина). После промывания желудка больному дают внутрь активированный уголь и солевое слабительное, препятствующие всасыванию морфина из кишечника.
В случае глубокого угнетения дыхания прибегают к искусственной вентиляции лёгких.
Ускоренное выведение морфина из организма осуществляют с помощью форсированного диуреза или перитонеального диализа.
Омнопон (Omnoponum; пантопон) – смесь пяти алкалоидов опия (морфин, кодеин, папаверин, нарцеин, тебаин). Содержание морфина в омнопоне составляет 48–50 %. Благодаря высокому содержанию морфина омнопон применяется по тем же показаниям, что и морфин. В отличие от морфина омнопон не вызывает спазма гладких мышц, так как содержит алкалоид изохинолинового ряда – папаверин, обладающий миотропными спазмолитическими свойствами. При болях, связанных со спазмами гладких мышц, например при почечной и печёночной коликах, омнопон имеет преимущество перед морфином.