Автор работы: Пользователь скрыл имя, 31 Марта 2014 в 21:11, лекция
Действие лекарственных средств на организм обозначают термином «фармакодинамика». Это понятие включает фармакологические эффекты, механизмы действия, локализацию действия, виды действия.
Влияние организма на лекарственные вещества относят к понятию «фармакокинетика», которое включает всасывание, распределение, депонирование, превращения и выведение лекарственных веществ из организма.
Баклофен (Baclofen) оказывает обезболивающее действие, так как стимулирует пресинаптические ГАМКВ-рецепторы первичных афферентных терминалей и уменьшает высвобождение субстанции Р и возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат). Блокирует моно- и полисинаптические пути спинного мозга; в связи с этим снижает мышечный тонус, уменьшает спастичность. Назначают баклофен внутрь при болезненных спазмах скелетных мышц, при гипертонусе скелетных мышц после инсульта, черепно-мозговых травмах, для уменьшения мышечной спастичности и болей при рассеянном склерозе, для уменьшения болей при невралгии тройничного нерва.
Трамадол (Tramadol; трамал) – рацемат. (+) Изомер обладает свойствами опиоидных анальгетиков (стимулирует μ-рецепторы). (–) Изомер нарушает нейрональный захват норадреналина и серотонина; в связи с этим усиливает нисходящие тормозные влияния на передачу болевых импульсов в желатинозной субстанции спинного мозга.
По анальгетическому действию трамадол уступает морфину. Мало влияет на гемодинамику и дыхание. Практически не вызывает привыкания и лекарственной зависимости. Назначают трамадол внутрь, под кожу, внутримышечно, внутривенно, ректально при болях в послеоперационном периоде, болях, связанных с злокачественными опухолями, инфарктом миокарда, травмами, при проведении болезненных диагностических и лечебных манипуляций. Длительность действия трамадола – 4–6 ч; таблетки-ретард действуют 12 ч.
Побочные эффекты трамадола:
– тошнота, рвота;
– головокружение;
– сухость во рту;
– судорожные реакции;
– психические нарушения.
Комбинированный препарат трамадола и парацетамола – залдиар (Zaldiar) назначают для купирования послеоперационных болей.
К анальгетикам с преимущественно периферическим действием относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обладают анальгетическими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами.
Анальгетическое действие препаратов данной группы связано с нарушением образования простагландинов Е2 и I2, повышающих чувствительность болевых рецепторов (ноцицепторы; чувствительные нервные окончания, генерирующие болевые импульсы) к брадикинину, который считают основным медиатором боли.
Частично анальгетические свойства НПВС связывают с их влиянием на центральную нервную систему.
Применяют эти препараты в первую очередь при болях, связанных с воспалительными процессами: миалгиях, невралгиях, артралгиях, зубной боли и т. п. Кроме того, их используют при головной боли и альгодисменорее. Могут быть эффективны при болях, связанных с опухолевыми поражениями костной ткани.
Мало эффективны НПВС при болях, связанных с заболеваниями внутренних органов (инфаркт миокарда, спазмы кишечника и т. п.).
В качестве анальгетиков чаще всего используют кеторолак, диклофенак, ибупрофен, метамизол-натрий.
Кеторолак (Ketorolac) – производное пирролизинкарбоксиловой кислоты. Оказывает особенно выраженное анальгетическое действие и применяется в основном как анальгетик. Назначают кеторолак внутрь, внутримышечно или внутривенно для уменьшения острых сильных болей при травмах, вывихах, растяжениях, болях в суставах, мышечных болях, а также при болях в послеоперационном периоде. При назначении внутрь препарат действует через 30 мин, максимум действия через 1–2 ч, продолжительность действия – 4–6 ч.
Побочные эффекты кеторолака:
Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, кеторолак снижает агрегацию тромбоцитов, поэтому противопоказан при геморрагическом инсульте, язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечениях. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, кеторолак противопоказан при бронхиальной астме.
Диклофенак (Diclofenac; вольтарен, ортофен) – эффективное анальгетическое и противовоспалительное средство. Внутримышечно диклофенак вводят при остром болевом синдроме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите (болезнь Бехтерева), почечной и печёночной коликах. Внутрь диклофенак назначают 2–3 раза в день при артритах, невралгиях, миалгиях. Местно в виде мази применяют при воспалительных заболеваниях суставов, миалгиях, растяжении связок, сухожилий. Побочные эффекты диклофенака сходны с побочными эффектами кеторолака. При внутримышечном введении диклофенака возможны инфильтраты.
Ибупрофен (Ibuprofen; бруфен, нурофен) назначают внутрь 4 раза в день при головной и зубной болях, невралгии, миалгии, артралгии, болях в спине, болезненных менструациях. Побочные эффекты ибупрофена сходны с побочными эффектами других НПВС, однако выражены в меньшей степени.
Метамизол-натрий (Metamizolum sodium; анальгин) применяют практически только в качестве анальгетика. Препарат эффективен при головной и зубной болях, миалгиях, невралгиях, почечной и печёночной коликах, травмах, ожогах, болях после операций.
Метамизол-натрий в сочетании со спазмолитиком миотропного действия питофеноном и ганглиоблокатором фениверинием входит в состав препарата Баралгин, который назначают внутрь, вводят внутримышечно или внутривенно при болях спазматического характера (почечная, печёночная, кишечная колики и др.).
Метамизол-натрий может вызывать лейкопению и даже агранулоцитоз. Поэтому в настоящее время использование препарата ограничено.
Хронический болевой синдром особенно тяжело протекает при онкологических заболеваниях. Разработан определенный порядок назначения обезболивающих средств, позволяющих устранить или значительно ослабить боль.
При слабой боли назначают парацетамол 4 раза в день или наименее токсичные нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен – 4 раза в день, напроксен – 2–3 раза в день, кетопрофен – 3 раза в день. Применяют также метамизол натрий (анальгин). Рекомендуют непрерывное назначение препаратов, так как предупредить боль легче, чем её устранить.
При умеренной боли препараты первой ступени комбинируют со слабыми опиоидными анальгетиками (кодеин, дигидрокодеин) или с трамадолом.
Сублингвально назначают бупренорфин 3–4 раза в день. Бупренорфин нельзя сочетать с другими опиоидными анальгетиками, так как препарат является частичным агонистом μ-рецепторов и ослабляет действие полных агонистов опиоидных рецепторов.
При сильной и нестерпимой боли назначают морфин. Препарат назначают внутрь 6 раз в сутки (имеются таблетки морфина пролонгированного действия, которые можно назначать 2 раза в сутки). При недостаточной эффективности препарат вводят под кожу или внутримышечно или проводят внутривенное капельное введение раствора морфина. Морфин сочетают с неопиоидными анальгетиками. Применяют также фентанил, в частности ТТС с фентанилом, которая обеспечивает поступление препарата в течение 72 ч (анальгетический эффект достигается через 12 ч).
Мигрень проявляется приступами сильной пульсирующей головной боли, часто сопровождаемой рвотой.
Классическому приступу мигрени предшествует аура, связанная с распространяющимся угнетением коры головного мозга. Затем развивается возбуждение коры головного мозга с выделением нейромедиаторов из окончаний нервных волокон, иннервирующих сосуды оболочек мозга. Выделяются нейропептиды (субстанция Р, пептид, родственный гену кальцитонина), которые вызывают воспалительную реакцию. Происходит расширение, пульсация кровеносных сосудов и раздражение чувствительных нервных рецепторов. При этом активируются афферентные волокна тройничного нерва, и возникает сильная головная боль.
Для купирования приступов мигрени эффективны препараты из группы триптанов (суматриптан и др.) – агонисты серотониновых (5-гидрокситриптаминовых) 5-НТ1B-рецепторов и 5-НТ1D-рецепторов. При мигрени триптаны суживают среднюю церебральную артерию и расширенные экстрацеребральные сосуды (сосуды оболочек мозга), снижают высвобождение нейропептидов (субстанция Р, пептид, родственный гену кальцитонина), снижают нейрогенное воспаление вокруг сосудов и экстравазацию протеинов плазмы крови в сосудах твёрдой мозговой оболочки, снижают импульсацию в ядрах тройничного нерва.
Суматриптан (Sumatriptan; имигран) – селективный агонист серотониновых 5-НТ1D-peцепторов. Эффективен при остром приступе мигрени. При стимуляции 5-НТ1D-рецепторов кровеносных сосудов головного мозга происходит их сужение. Суматриптан оказывает сосудосуживающее действие преимущественно на крупные артерии головного мозга; в меньшей степени суживает периферические сосуды.
При стимуляции 5-НТ1D-рецепторов в окончаниях нервных волокон, которые иннервируют внутричерепные сосуды, снижается выделение пептидов, активирующих систему тройничного нерва. В частности, уменьшается выделение субстанции Р (медиатор, возбуждающий чувствительные нервные окончания); нарушается передача возбуждения в системе тройничного нерва (снижаются потенциалы, вызванные раздражением ядра тройничного нерва).
Суматриптан плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте (биодоступность 14 %), поэтому препарат чаще вводят под кожу или интраназально (в виде спрея); при назначении внутрь действие наступает через 30–60 мин, при интраназальном введении – через 15 мин. Суматриптан не проникает через гематоэнцефалический барьер. Действие препарата короткое (t1/2 суматриптана – 1,5–2 ч). Поэтому необходимо повторное применение препарата.
Побочные эффекты суматриптана:
Сходными свойствами обладают наратриптан, золмитриптан, элетриптан. По сравнению с суматриптаном у этих препаратов выше биодоступность, больше продолжительность действия, меньше выражены побочные эффекты.
Наратриптан (Naratriptan) – селективный агонист 5-НТ1B-рецепторов, которые находятся в сосудах мозга и при возбуждении которых происходит сужение сосудов. Назначают внутрь для купирования приступов мигрени (биодоступность 74 %).
Золмитриптан (Zolmitriptan) – агонист 5-НТ1В/1D-рецепторов. Вызывает вазоконстрикцию. Снижает высвобождение нейропептидов (субстанция Р и др.). При метаболизме в печени образуется Ν-десметилзол-митриптан, который в 2–6 раз активнее золмитриптана. Назначают золмитриптан внутрь (биодоступность 40 %) для купирования приступов мигрени. Терапевтический эффект наступает через 15–20 мин, максимум действия достигается через час. Обезболивающее действие проявляется только при мигрени. В этом случае препарат уменьшает также тошноту, рвоту, фото- и фонофобию.
Элетриптан (Eletriptan) – агонист 5-НТ1В/1D-рецепторов. Назначают внутрь (биодоступность 50 %) для купирования приступов мигрени.
Кроме триптанов при острых приступах мигрени применяют препарат алкалоида спорыньи – эрготамин.
Эрготамин (Ergotamine) – частичный агонист 5-НТ1D-рецепторов и α-адренорецепторов. Препарат суживает кровеносные сосуды головного мозга, нарушает передачу в системе тройничного нерва. При назначении внутрь всасывается плохо. Возможно ректальное, подкожное, внутримышечное и внутривенное введение препарата. Длительность действия – 12–24 ч. Эрготамин применяют также в качестве утеротонического средства для прекращения маточных кровотечений.
Побочные эффекты эрготамина:
– рвота;
– сужение периферических сосудов, включая коронарные сосуды;
– усиление сокращений миометрия.
В качестве анальгетиков при острой атаке мигрени применяют парацетамол (Paracetamol; ацетаминофен), ацетилсалициловую кислоту (Acetylsalicylic acid; аспирин).
Для профилактики приступов мигрени назначают β-адреноблокаторы – пропранолол (Propranolol), метопролол (Metoprolol); механизм действия не ясен.
Также применяют антагонисты 5-НТ2-рецепторов (ципрогептадин), ницерголин, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты, вальпроевую кислоту.
Ципрогептадин (Cyproheptadine) – антагонист 5-НТ2-рецепторов, блокатор гистаминовых H1-рецепторов, блокатор кальциевых каналов. Оказывает антиэкссудативное, седативное, противоаллергическое, холиноблокирующее действия. Назначают ципрогептадин внутрь для профилактики мигрени, а также при крапивнице, сенной лихорадке, сывороточной болезни, вазомоторном рините, ангионевротическом отеке.
Ницерголин (Nicergoline; нилогрин, сермион) – синтетический аналог алкалоидов спорыньи, α-адреноблокатор. Улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов. Назначают внутрь для профилактики мигрени, а также для профилактики и лечения острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения по ишемическому типу, нарушений кровообращения в нижних конечностях.
Из блокаторов кальциевых каналов для профилактики приступов мигрени применяют циннаризин (Cinnarizine; стугерон), действующий преимущественно на сосуды головного мозга.
Аналептиками (analeptica – оживляющее средство) называют лекарственные вещества, которые стимулируют жизненно важные центры продолговатого мозга – дыхательный и сосудодвигательный. В больших дозах аналептики могут стимулировать другие отделы ЦНС и вызывать судороги.
В качестве аналептиков применяют бемегрид, никетамид, камфору, кофеин.
Бемегрид (Bemegrid; агипнон) – высокоактивный аналептик синтетического происхождения. Оказывает стимулирующее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры, проявляя антагонизм к снотворным средствам (особенно к барбитуратам) и средствам для наркоза. Препарат вводят внутривенно для ускорения выхода из наркоза в послеоперационном периоде, при лёгких отравлениях барбитуратами (при тяжёлых отравлениях барбитуратами бемегрид противопоказан, так как не восстанавливает дыхание, но повышает потребность мозга в кислороде; кислородная недостаточность усугубляется). При передозировке бемегрид вызывает судороги.
Никетамид (Nikethamide; кордиамин) – 25 % раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры за счёт прямого и рефлекторного (с каротидных клубочков) действия. На сердечно-сосудистую систему прямого действия не оказывает. Назначают никетамид внутрь, под кожу, внутримышечно или внутривенно при снижении тонуса кровеносных сосудов (сосудистом коллапсе), ослаблении дыхания, асфиксии (в том числе и при асфиксии новорожденных), нарушениях кровообращения при инфекционных заболеваниях.