Оцінка ефективності занять лікувальною гімнастикою при артеріальній гіпертензії у хворих після інсульту

Найбільш інформативним методом  діагностики є ангіографія, яка  дозволяє виявити звуження просвіту, аневризми та інші патологічні зміни  в артеріях. Ангіографію, враховуючи можливі ускладнення, слід застосовувати за показаннями. Також можуть застосовуватися нетравматичні методи діагностики стану мозкових судин - МР-ангіографія або КТ-ангіографія.

Крім зазначених вище методів, обов'язковим  проведення ЕКГ і ехокардіографії, для виключення супутньої кардіальної  патології, рентгенологічне дослідження  легенів для діагностики легеневих  ускладнень, проведення клінічного, коагулограми, газового складу крові, біохімічного аналізів крові та інших аналізів. Обов'язковою є консультація терапевта та офтальмолога. [11, 30].

ГПМК діагностується при раптовій, появі осередкової, або загально-мозкової і менінгіальної неврологічної  симптоматики у хворого з загальним  судинним захворюванням і за відсутності  інших причин, а саме: черепно-мозкова  або спінальна травма; інтоксикація (алкоголем, наркотиками, медикаментами); гіпоглікемія; інфекція; ниркова недостатність; печінкова недостатність.

Осередкові неврологічні симптоми проявляються виникненням  наступних розладів:

– рухових: моно-, гемі-, парапарез, парези черепно-мозкових нервів, гіперкінези і ін.;

– мовних: сенсорна, моторна афазія, дизартрія та ін.;

– чутливих: гіпалгезія, термоанестезія, порушення глибокої, і інших складних видів чутливості та ін.;

– координаторні: вестибулярна, мозочкова атаксія, астазія, абазія;

– зорових: скотоми, амаврозом, фотопсіі;

– кіркових функцій: астереогноз, апраксія і ін.;

– пам'яті: фіксаційна амнезія, дезорієнтація в часі та ін;

– загально-мозкова симптоматика: зниження рівня неспання від суб'єктивних відчуттів «неясності», «затуманення» у голові, і легкого оглушення до глибокої коми; головний біль і біль по ходу спинномозкових корінців, нудота , блювота;

– менінгіальна симптоматика (може з'являтися одночасно з загально-мозковою, або осередковою неврологічною симптоматикою, однак частіше з'являється дещо пізніше, після клінічного початку інсульту, при субарахноідальных крововиливах може виступати єдиним клінічним синдромом): напруга задньо-шийних м'язів, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній), Бехтерєва та ін.;

Таким чином, раптове виникнення будь-якої осередкової неврологічної симптоматики, в поєднанні з загально-мозковою менінгіальною симптоматикою, а  також раптова поява загально-мозкової менінгіальної симптоматики ізольованої  від осередкових симптомів у  хворого, що має фактори ризику розвитку інсульту, свідчать про виникнення гострого порушення мозкового кровообігу.

Диференціальна діагностика. Для диференціальної діагностики може бути необхідним, проведення люмбальної пункції. Люмбальна пункція проводиться при відсутності протипоказань - зміщення серединних структур за даними КТ та МРТ, або зміщення серединного М-Ехо більш ніж на 5мм (що свідчить про дислокацію мозку) [33], згідно ехоенцефалографії. При ішемічному інсульті спинномозкова рідина зазвичай прозора, з нормальним вмістом білка і клітинних елементів.

Таблиця 1.2

Диференційно-діагностична характеристика інсультів

Симптоми	Ішемічний інфаркт  мозку	Крововилив у мозок	Субарахно-їдальний крововилив
Попередні  перехідні ішемічні атаки	Часто	Рідко	Відсутні
Початок	Більш повільне	Швидке  (хвилини або години)	Раптове  (1-2 хвилини)
Головний біль	Слабкий або відсутній	Дуже сильний	Дуже сильний
Блювота	Не типова, за винятком ураження стовбура мозку	Часто	Часто
Артеріальна  гіпертензія	Часто	Є майже  завжди	Не часто
Свідомість	Може бути втрачено на нетривалий час	Зазвичай тривала втрата	Може бути короткочасна втрата
Ригідність м'язів потилиці	Відсутня	Часто	Завжди
Геміпарез (монопарез)	Часто, з самого початку хвороби	Часто, з самого початку хвороби	Рідко, не з самого  початку хвороби
Порушення мови	Часто	Часто	Дуже рідко
Спинномозкова рідина (ранній аналіз)	Зазвичай безбарвний	Часто кров'янистий	Завжди  кров'янистий
Крововилив у сітківку	Відсутня	Рідко	Може бути

 

 

Діагностика характеру  інсульту. Не існує патогномонічних клінічних ознак для геморагічного і ішемічного інсультів.

Для діагностики геморагічного інсульту має значення наступне поєднання ознак: дані в анамнезі, що вказують на високий артеріальний тиск і гіпертонічні церебральні кризи; гострий початок хвороби, частіше вранці, або вдень, під час активної діяльності; швидке, прогресуюче погіршення стану пацієнта; переважання в клінічній картині загально-мозкових симптомів над вогнищевими, ранній (перші хвилини, години) розвиток коми; виражені вегетативні порушення: гіперемія або, в особливо важких випадках, блідість обличчя, пітливість, сальність шкірних покривів, підвищення температури тіла та інші симптоми, які є наслідком порушення функцій гіпоталамуса; рання поява симптомів, обумовлених зсувом і здавленням мозкового стовбура; при цьому, крім порушення свідомості, дихання та серцевої діяльності, відзначаються окорухові розлади (звуження очної щілини, зміни величини зіниць - в 80% випадків мідріаз на боці ураження, страбізм, диплопія, та ін.), розлади м’язового тонусу за типом децеребраційної ригідності; вік хворих - 40-55 років; поява менінгіального синдрому (напруга задньо-шийних м’язів, симптомів Керніга, Брудзинського, Бехтерєва та ін.) і брадикардії; на початку захворювання можливий генералізований судомний напад, однократна або повторна блювота.

Діагностичні ознаки, характерні для ішемічного інсульту: указане в анамнезі на ІХС, інфаркт міокарда, миготливу аритмію, поразка клапанного апарату серця, цукровий діабет і транзиторні ішемічні атаки; менше бурхливий, ніж при геморагічному інсульті, розвиток, часто уві сні або відразу після сну; переважання вогнищевих симптомів над загально-мозкових, відносна стійкість життєво важливих функцій, перш за все дихання, збереження свідомості або деяка «відстрочене» його гноблення; вік хворих - старше 60 років; дебют захворювання на фоні нормальних або знижених цифр артеріального тиску.

Уточнення характеру інсульту можливо  тільки після проведення нейровізуалізаціі (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія).

Магнітно-резонансна та комп'ютерна томографія в діагностиці ішемічного інсульту. При гострому періоді ішемічного інфаркту мозку, магнітно-резонансна томографія (МРТ), є більш ефективним методом ранньої візуалізації, ніж комп'ютерна томографія. На стандартних томограмах в 80% спостережень в перші 24 години після розвитку оклюзії судини ішемічні зміни вже стають видимими.  Ці зміни можуть розвиватися вже протягом перших хвилин після оклюзії. Крім того, до ранніх МР проявів, відносять зміни паренхіми мозку, що виражаються в потовщенні звивин і звуженні субарахноїдальних просторів. Ці зміни зазвичай виявляються не раніше ніж через 8 годин після оклюзії [31].

На комп'ютерній томографії (КТ) голови, область гіподенсивності (зниженої щільності) у більшості хворих виявляється  через 12-24 год з моменту розвитку ішемічного інсульту. Невеликі за розміром інфаркти мозку (інфаркти в мозковому стовбурі і лакунарні інфаркти), часто не диференціюються, на без контрастних КТ - зображеннях навіть на 3-4-й день захворювання (в період, коли інфаркти інших локалізацій візуалізуються найкращим чином), однак можуть бути виявлені при КТ з контрастуванням. Проведення КТ, з внутрішньовенним контрастним посиленням, також показано в не з’ясованих випадках для диференціальної діагностики [32].

Протягом перших 3 діб розвитку інфаркту мозку на МРТ з контрастуванням  приблизно в 30% випадків може спостерігатися посилення сигналу від сусідньої  твердої мозкової оболонки. Однак в 10-20% спостережень магнітно-резонансна томографія, не виявляє будь-яких патологічних змін. 

Магнітно-резонансна ангіографія, виявляє  оклюзію, або виражений стеноз, в  основному великих артеріальних стовбурів (рис. 2). [31]

 

Рис. 2. Серія КТ - знімків головного мозку, що демонструє ішемічний інсульт в зоні кровопостачання лівих, передньої і середньої, мозкових артерій (на зображенні - справа).

 

В останні роки з'явилися нові діагностичні можливості визначення ішемічних ушкоджень  в максимально ранні терміни. До них можна віднести транскраніальну доплерографію, МР-спектроскопію, дифузійні і перфузійні магнітно-резонансні дослідження [31].

У підгострому періоді ішемічного інсульту відбуваються подальші зміни. Протягом перших 2-4 днів починає зменшуватися і може зовсім зникнути внутрішньо артеріальне і менінгеальне контрастне підсилення. Слідом за цим, починає виявлятися паренхіматозне контрастування за рахунок посилення пошкодження гематоенцефалічного бар'єру. Контрастне посилення на 3-4 добу має типову картину, яка повторює конфігурацію звивин, зберігаючись іноді до 8-10 тижнів [31].

У хронічному періоді ішемічного інфаркту на КТ і МРТ в басейні окклюзьованної судини визначається добре відмежована  зона енцефаломаляції, що має щільність  на КТ і сигнал на МРТ, і наближається за характеристиками до ліквору. Відзначається розширення розташованих по сусідству субарахноїдальних щілин мозку, і відповідної ділянки шлуночкової системи, з підтягуванням прилеглих її відділів до зони ураження мозкової речовини. Контрастне посилення мозкової речовини, як правило, зникає через 8-10 тижнів після розвитку захворювання [31].

1.7. Клінічна картина інсульту

Клінічна картина ішемічного інсульту у хворих людей, складається з  загально-мозкової і осередкової  неврологічної симптоматики.

Прогресуюче протікання інсульту (поступове  або ступінчасте наростання неврологічних  порушень протягом декількох годин  або днів) спостерігається у 20% хворих людей з ішемічним інсультом  в каротидному басейні і у 40% хворих з ішемічним інсультом  в вертебробазилярном басейні. Воно частіше викликано збільшенням розміру внутрішньо – артеріального тромбу, повторними емболіями, наростанням набряку мозку, геморагічної трансформацією інфаркту, або збільшенням його розмірів внаслідок зниження системного артеріального тиску [15].

Підвищення артеріального тиску  спостерігається у 70-80% хворих людей  в перші дні інсульту. Надалі у більшості з них відзначається спонтанне зниження тиску. Транзиторне підвищення артеріального тиску може бути викликано набряком головного мозку і підвищенням внутрішньочерепного тиску, а також стресом, зумовленим розвитком захворювання [15].

Загально-мозкові симптоми. Загально-мозкові симптоми характерні для інсультів середнього та тяжкого ступеня. Характерні порушення свідомості - оглушення, сонливість або збудження, можлива короткочасна втрата свідомості. Типовий головний біль, який може супроводжуватися нудотою, або блювотою, запамороченням, болем в очних яблуках, що підсилюється під час руху очей. Рідше спостерігаються судомні явища. Можливі вегетативні розлади: відчуття жару, підвищена пітливість, відчуття серцебиття, сухість у роті [26, 27].

Вогнищева неврологічна симптоматика. На тлі загально мозкових симптомів інсульту, з'являються вогнищеві симптоми ураження головного мозку.  Клінічна картина у кожної окремої хворої людини,  визначається тим, яка ділянка мозку постраждала через пошкодження її кровоносних судин (рис. 3.)

 

Рис. 3. Зони кровопостачання:

Arteria cerebri anterior (синій колір); Arteria cerebri media (червоний колір); Arteria cerebri posterior (жовтий колір)

 

Порушення кровотоку в  басейні внутрішньої сонної артерії (ВСА).

Закупорка ВСА може виникнути на її початку (області біфуркації загальної  сонної артерії), каротидному сифоні і супракліноїдній частині (частіше  внаслідок утворення тромбу на місці  атеросклеротичної бляшки) і протікати  безсимптомно при достатньому коллатеральному  кровообігу, через артеріальне коло великого мозку та інші анастомози. При недостатньому коллатеральному кровообігу, або у випадках артеріо-артеріальної емболії виникають гемі - або моноплегії, афазія та інші розлади (рис. 3) [15]. 

Розвиток монокулярної сліпоти  на одному боці, та геміпарезу на протилежній (окулопірамідний синдром) – характерно для стенозу або закупорки ВСА [28].