Оцінка ефективності занять лікувальною гімнастикою при артеріальній гіпертензії у хворих після інсульту

Крім давності інсульту, його розмірів і локалізації, для  успішного відновлення порушених  функцій важлива розумна активність хворого, усвідомлення ним необхідності відновного лікування. Когнітальні  і виражені психоемоційні порушення, важкі супутні соматичні захворювання перешкоджають активній реабілітації, негативно впливаючи таки чином, на відновлення функцій та соціальну реадаптацію.

2.2. Принципи реабілітації  післяінсультних хворих

Ранній початок. У гострому періоді інсульту виникає ряд ускладнень, багато в чому зумовлених гіпокінезією (тромбофлебіти нижніх кінцівок, тромбоемболії легеневої артерії, застійні явища в легенях та ін.) Крім того, існує небезпека розвитку і прогресування вторинних патологічних станів (таких, як спастичні контрактури, «телеграфний стиль» при моторної афазії). Ранній початок реабілітації сприяє більш повному і швидкому відновленню порушених функцій.

При інсульті мозку середніх і невеликих розмірів активізацію  хворих, переведення їх у вертикальне  положення можна починати з 5-7 дня.

При великих інфарктах  і крововиливах терміни активізації  хворих визначаються початком регресу  набряку мозку і дислокаційних  явищ, що виявляються за допомогою  методів нейровізуалізації (комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія). В середньому ці терміни становлять від 1,5 до 3 тижнів. Використання ряду методів  реабілітації (електростимуляції, виборчого  масажу, лікування положенням, пасивної гімнастики, деяких видів активної гімнастики) можливо і в більш  ранні терміни. Початок занять з  логопедом-афазіологом визначається рівнем неспання і станом свідомості хворого.

Тривалість реабілітації. Відновлення рухових функцій відбувається в основному в перші 6 місяців після інсульту, і в цей період найбільш ефективно проведення інтенсивної рухової реабілітації. Відновне лікування хворих з афазією повинно бути більш тривалим і проводитиметься протягом перших 2-3 років після інсульту. Для здійснення систематичної реабілітації найбільш ефективна триланкова схема поетапного відновного лікування: реабілітація починається під час перебування хворих у відділенні для лікування гострих порушень мозкового кровообігу, куди вони доставляються машиною швидкої допомоги, потім вона продовжується в реабілітаційному відділенні тієї ж лікарні або в реабілітаційному центрі, з якого через 1-2 місяці пацієнти виписуються на амбулаторне відновне лікування або реабілітаційний стаціонар. Для хворих з тяжкими руховими дефектами і афазією показані повторні курси лікування в реабілітаційному центрі.

Комплексність реабілітації полягає у використанні не одного, а декількох методів, спрямованих  на подолання дефекту. При рухових  порушеннях комплекс реабілітації включає  різні методи кінезотерапії (пасивну  й активну гімнастику, навчання ходьбі й навичкам самообслуговування, біоуправління зі зворотним зв'язком), електростимуляцію, побутову реабілітацію з елементами трудотерапії (у великих реабілітаційних центрах), методи, спрямовані на зниження спастичності. При мовних порушеннях необхідні регулярні заняття з логопедом-афазіологом по відновленню мовлення, письма, читання і рахунки. Заняття проводяться на тлі прийому ноотропов і фазоактівних препаратів.

Доцільно виділити наступні етапи реабілітації:

1) Реконвалесценція – етап одужання з відновленням порушених біологічних і психологічних функцій організму;

2) Реадаптація – етап пристосування до побуту, праці, навчання, довкіллю;

3) Ресоціалізація – етап відновлення соціальних функцій і положення індивідуума в соціальній макро- і мікросередовищі.

Важливе значення реабілітація, як наука надає реабілітаційному режиму, який відображає належну поведінку  пацієнта і якісно відмінні методи різних видів реабілітації та їх обсяг, що призначаються лікарем реабілітологом. Реабілітаційний режим повинен бути адекватний ступеня вираженості захворювання, що оцінюється за порушення пристосувальної активності. Повнота реабілітації встановлюється по досягненню оптимального відновлення всіх або частини функцій організму, вона може бути повною або частковою. Лікар реабілітолог виконує всі завдання управління, здійснюючи діагностику, програмування, реабілітацію та контроль.

Важливість вивчення проблем  реабілітації при судинних захворюваннях  головного мозку обумовлена ​​неухильним зростанням цереброваскулярних захворювань, збільшенням в структурі захворюваності осіб молодого віку, високими показниками втрати працездатності та первинної інвалідності. Реабілітація хворих з судинними захворюваннями головного мозку - складне поєднання медичних, психологічних, соціальних заходів, що охоплюють всі періоди перебігу судинно-мозкового процесу і різні його клінічні форми, що передбачають поряд з відновним лікуванням заходи попередження ускладнень і рецидивів. При складанні програми реабілітації враховують основне захворювання, тип мозкового інсульту, його локалізацію, період розвитку хвороби і ступінь вираженості захворювання.

Поряд з клініко-електрофізіологічними, біохімічними, рентгено-логічними та іншими обстеженнями важливе значення мають бесіди з родичами, співробітниками, сусідами для отримання оптимальної  інформації про біологічному, психологічному і соціальному аспектах хворого.

У гострому періоді судинних захворювань головного мозку  необхідне проведення невідкладних заходів, спрямованих на підтримання  життєдіяльності організму, включаючи  реанімаційні. Після того, як проходить  загроза життю призначається  також відновне лікування з урахуванням  механізму розвитку хвороби.

Основне значення мають:

1) Зміни судин – атеросклеротичні бляшки, аневризма, тромбоз, стеноз, патологічна звивистість, васкуліт.

2) Зміни в речовині  мозку – інфаркт, крововилив, набряк, мозковий рубець, кіста, атрофія мозку.

 

Посиндромна реабілітація. При судинному ураженні як півкуль мозку, так і мозкового стовбура найчастіше виникають складні неврологічні синдроми, що включають декілька більш простих синдромів (рухових, мовних, чутливих та ін.) У таких випадках реабілітаційна програма об'єднує заходи полісиндромне спрямованості.

Програма реабілітації складається  лікарем неврологом з урахуванням  особливості конкретного хворого  і проводиться під його контролем, лише в цьому випадку вона буде успішною.

Гіперкінетичний синдром  при судинних захворюваннях головного  мозку проявляється тиками, судомами (від дрібних посмикувань м'язів до важкого судомного генералізованого припадку), у зв'язку з чим комплекс реабілітаційних заходів включає  різні засоби, загальними серед яких є:

1) препарати, які нормалізують  обмін нейромедіаторів – голонерідол, седуксен, финлепсин, наком та ін.;

2) спеціальні способи  лікувальної фізкультури з використанням  ізольованих, малоамплітудних з  дозованим зусиллям рухів, вправ  на придушення мимовільних рухів  на вироблення координованих  цілеспрямованих побутових рухів  та ін.;

3) аутогенне тренування  з релаксацією (розслабленням);

4) гіпнотерапія (гіпноз);

5) вироблення навичок  побутового самообслуговування;

6) гідротерапія.

При порушеннях мозкового  кровообігу в вертебробазрілярному басейні реабілітаційний комплекс включає:

1) Спеціальні прийоми  лікувальної фізкультури для  тренування рівноваги і координації  рухів на широкій і вузькій  площі опори, на нестійкою опорі,  з навчанням дозованого і диференціювання  напруги м'язів в умовах обтяження  і протидії, з тренуванням окорухового  апарату, з включенням зору.

2) Спеціальні прийоми  навчання ходьбі по ухилу, по  сходах, з переступанням через  перешкоди типу слалому, з рішенням  під час ходьби несподіваних  задач і ситуацій (уникнути зіткнення  при зменшенні зорового контролю, обійти рухомого людини та  ін.) при довільному похитуванні.

3) Масаж гіпотонічних  м'язів.

4) Спеціальна тренування  спритності і точності дій,  листи, одягання, роздягання, користування  телефоном, ключами та ін.

5) Диференційована трудотерапія.

При синдромі бульварного  і псевдобульбарного паралічу (порушення  дихання, ковтання) в комплексі реабілітаційних  заходів включається:

1) масаж під'язикової області  та гортані;

2) пасивні рухи гортані  і язика;

3) спеціальні прийоми  лікувальної фізкультури з вправами  для м'язів мови, гортані, голови  і шиї, жувальних м'язів з  подоланням опору;

4) оволодіння навичками  ковтання і переміщення в роті  їжі різної консистенції;

5) електростимуляція м'язів  дна ротової порожнини і гортані;

6) електрофорез антіхомінестерозних  препаратів;

7) логопедичні заняття.

При порушенні вищих кіркових функцій нейропсихологічна реабілітація відзначається при різних мовних синдромах.

Поряд зі спеціальними логопедичними  методами, спрямованими на відновлення  мови, на відновлення розуміння мови, правильної граматичної конструкції  фраз, на освоєння читання, письма і  рахунку та іншого, в реабілітації цих хворих знаходять застосування: спеціальні прийоми лікувальної  фізкультури з вправами для мовної мускулатури, на вироблення правильної черговості рухових актів; спеціальний  логопедичний масаж; електростимуляція  оральних (ротових) м'язів; голкорефлексотерапія; вироблення різних прийомів з використанням  опорних зорових, слухових і просторових  орієнтирів - схем, графіків, малюнків, звукових сигналів та ін.

Важливе значення в реабілітаційній  роботі з хворими судинними захворюваннями головного мозку має приділятися  психологічної реабілітації, яка  допомагає домогтися вироблення правильної установки щодо трудової і побутової діяльності.

2.3. Кінезотерапія

В гострому і ранньому відновному періодах інсульту основними засобами рішення проблем, що виникають перед  реабілітологом, є кінезотерапія  і масаж.

Кінезотерапія в гострий  період інсульту проводиться у формі  лікувальної гімнастики, основними  елементами якої є лікування положенням, пасивні і активні рухи, дихальна гімнастика. На основі активних рухів  надалі будується навчання ходьбі і  самообслуговування. До загальних принципів  при проведенні гімнастики відносяться: неприпустимість стомлення, поступове  збільшення навантажень, дозування  зусиль. Лікування положенням і пасивну  гімнастику при неускладненому ішемічному інсульті починають на 2-4-й день хвороби, при крововиливі в мозок на 6-8-й день (за умовою стабільності гемодинаміки і загального стану хворого).

Лікування положенням має на меті додання паралізованим кінцівкам правильного положення протягом того часу, поки хворий знаходиться в ліжку. В даний час вважають, що розвиток геміплегічної контрактури з формуванням пози Верніке-Манна (рис. 4) (рука приведена, супінована, зігнута в ліктьовому і кистьовому суглобах, пальці стислі в кулак, нога ротирована до зовні, випрямлена, стопа відвисає і ротирована всередину) може бути пов'язаний з тривалим перебуванням паретичних кінцівок в одному і тому ж положенні в ранньому періоді хвороби: постійна аферентація з м'язів, точки прикріплення яких зближують, підвищують рефлекс розтягування і призводять до появи в центральних відділах нервової системи застійних осередків збудження [36]. Тому дуже важливо запобігання тривалої фіксації кінцівок в одному і тому ж положенні. Існують різні варіанти укладань паретичних  кінцівок (рис. 5, 6).

Рис. 4. Поза Верніке — Манна і шаговий рух паралізованою нижньою кінцівкою при лівосторонньому геміпарезі.

 

Z. Foster (1936), вперше запропонував лікування положенням, обґрунтував доцільність укладання паралізованих кінцівок при положенні хворого на спині, в позі, протилежній позі Вернике-Манна, з розтягуванням гіпертоничних м’язів-згиначів, пронаторів і аддукторів руки, розгиначів і аддукторів ноги.

 

 

 

 

Рис. 5. Укладання паралізованих кінцівок в положенні хворого на спині

 

 

 

Рис. 6. Укладання паралізованих кінцівок в положенні хворого на боку

С.І. Уварова-Якобсон (1941) деталізувала це укладання, а                 I.Р. Ткачева (1964) на її основі розробила методику, припускаючи періодичну зміну укладань кінцівок в положенні хворого на спині і на здоровому боці. Укладання в положенні на спині проводиться в позі, протилежній позі Верніке-Манна. Паралізовану руку кладуть на подушку так, щоб вся рука і плечовий суглоб знаходилися на одному рівні в горизонтальній площині. Потім руку відводять убік до кута 90° (при болях починають з меншого кута відведення, поступово збільшуючи його до 90°), випрямляють і супінують. Кисть з розігнутими і розведеними пальцями фіксують лонгеткою, а передпліччя - мішечком з піском. Нога на стороні паралічу згинається в колінному суглобі під кутом 15-20° (під коліно підкладають вал), стопа приводиться в положення тильного згинання під кутом 90° і утримується в такому положенні шляхом упора стопи об дерев'яний ящик, прикріплений до спинки ліжка і обтягнутий м'яким чохлом, або за допомогою спеціального футляра, в який поміщаються стопа і гомілка.

Укладання в положенні  на здоровому боці проводиться з доданням паралізованим кінцівкам згинальної пози. Руку згинають в плечовому і ліктьовому суглобах і поміщають на подушку, ногу згинають в тазостегновому, колінному і гомілковостопному суглобах, поміщаючи на іншу подушку (рис. 6). Якщо м'язовий тонус ще не підвищився, укладання в положенні на спині і здоровому боці міняють кожні 1,5-2 години. У випадках раннього і вираженого підвищення тонусу лікування положенням на спині триває 1,5-2 години, а на здоровому боці 30-50 хвилин [38].