Оцінка ефективності занять лікувальною гімнастикою при артеріальній гіпертензії у хворих після інсульту

Існують і інші варіанти укладань. Рекомендують чергування укладань хворого на спині, на здоровій і на паралізованій стороні.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. Варіант укладки хворого на спині

 

Укладання на спині (рис. 7), голова розташовується на подушці, шию не згинати, плечі підтримуються подушкою. Паралізована рука лежить на подушці на невеликій відстані від тулуба, випрямлена в ліктьовому і кистьовому суглобах, пальці випрямлені. Стегно паралізованої ноги розігнуто і укладено на подушку.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. Варіант укладання хворого на паралізованому боці

 

Укладання на паралізованій стороні (рис.8), голова стабілізується в зручному положенні, тулуб злегка розгорнений і підтримується подушками з боку спини і ноги. Положення руки на стороні геміплегії: рука повністю   спирається   на   столик при ліжку,   в   плечовому   суглобі – згинання 90° і ротація к зовні, в ліктьовому і кистьовому суглобах - максимально можливе розгинання, пальці розігнуті. Положення ноги на стороні геміплегії: стегно розігнуто, в колінному суглобі – легке згинання. Положення здорової руки: лежить на тулубі або на подушці. Положення здорової ноги: лежить на подушці, злегка зігнута в колінному і тазостегновому суглобах, в положенні кроку.

Укладання на здоровій стороні (рис. 9), голова розташована в зручному положенні на одній лінії з тулубом, тулуб злегка повернений вперед. Положення руки на стороні геміплегії: рука лежить на подушці, зігнута в плечовому суглобі під кутом 90° і витягнута вперед. Положення ноги на стороні геміплегії: нога злегка зігнута в тазостегновому і в колінному суглобах, гомілка і стопа укладені на подушку. Положення здорової руки – в зручному для хворого положенні. Положення здорової ноги – розігнута в колінному і тазостегновому суглобах.

При лікуванні положенням особливу увагу слід звертати на те, щоб на стороні паралізації вся  рука і її плечовий суглоб знаходилися  на одному рівні в горизонтальній площині щоб уникнути розтягування сумки плечового суглоба під  дією сили ваги кінцівки. Таке розтягування при паралічі м'язів, що фіксують плечовий суглоб, відбувається достатньо часто, супроводжуючись виникненням болів.

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. Варіант укладання хворого на здоровій стороні спини.

Пасивні рухи покращують кровообіг в паралізованих кінцівках, можуть сприяти зниженню м'язового тонусу, а також стимулюють появу активних рухів завдяки рефлекторному впливу аферентної імпульсації, виникаючої в м'язах і суглобах паралізованих кінцівок. Дослід                             Л. Г. Столярової і співавторів (1978) свідчить про те, що для зменшення м'язової гіпертонії і запобігання синкінезій, пасивні рухи слід починати з крупних суглобів кінцівок, поступово переходячи до дрібних. Пасивні рухи   виконують   як   на   хворій,   так і   на   здоровій   стороні,   в повільному темпі (швидкий темп може сприяти підвищенню тонусу), плавно, без ривків. Для цього методист однією рукою обхвачує кінцівку вище за суглоб, інший – нижче за суглоб, скоюючи потім рухи в даному суглобі в можливо більш повному об'ємі. Число повторів по кожній з суглобових осей складає 5-10. Пасивні рухи поєднують з дихальною гімнастикою і навчанням хворого активному розслабленню м'язів. При виконанні пасивних рухів в плечовому суглобі у зв'язку з ризиком пошкодження параартикулярних тканин не рекомендується виконувати різке відведення і згинання паретичної руки в плечовому суглобі, різкий заклад руки за голову. Для запобігання розтягування сумки плечового суглоба застосовується прийом "вгвинчування" головки плечової кістки в суглобову западину: методист однією рукою фіксує плечовий суглоб, іншою рукою обхвачує зігнуту в ліктьовому суглобі руку хворого і скоює кругові рухи, натискаючи у бік плечового суглоба [19]. Серед пасивних вправ необхідно виділити   пасивну    імітацію   ходьби,    яка   служить підготовкою хворого до ходьби ще в період його перебування в ліжку: методист, обхопивши руками нижню третину гомілок обох ніг, зігнутих в колінному суглобі, скоює їх поперемінне згинання і розгинання в колінних і тазостегнових суглобах з одночасним ковзанням стоп по ліжку.

При виконанні пасивних рухів  особливу увагу надається придушенню синкінезії в паралізованих кінцівках. При рухах нижньою кінцівкою  з метою перешкоди появі синкінезії в паретичної руці хворому рекомендують зчепити пальці кистей рук в положенні "замок" або обхопити долонями ліктьові суглоби, як зображено на рис. 10. Можливо також використовування наступного прийому: тоді як методист проводить пасивні рухи в паретичній нозі, хворій за допомогою здорової руки скоює паретичною рукою рух, зворотне синкінетичному. Для запобігання синкінезії в нозі при виконанні рухів верхніми кінцівками ногу на стороні парезу можна фіксувати лонгеткою.

Активну гімнастику за відсутності протипоказань починають при ішемічному інсульті через 7-10 днів, при геморагічному  через 15-20 днів від початку хвороби. Основна вимога - строге дозування навантаження і поступове її нарощування. Дозування навантаження здійснюється амплітудою, темпом і кількістю повторень руху, ступенем фізичної напруги. Виділяють вправи статичної напруги, при яких відбувається тонічна напруга м'яза, і вправи динамічного характеру, що супроводжуються виконанням руху. При грубих парезах активну гімнастику починають з вправ статичного характеру як найлегших (Додаток 1). Ці вправи полягають в утриманні сегментів кінцівки в доданому їм положенні, при цьому дуже важливо вибрати правильне початкове положення.

 

Рис. 10. Позиції рук для подолання синкінезій

 

Вправи динамічного характеру  виконуються в першу чергу  для м'язів, тонус яких звичайно не підвищується: для відвідних м'язів плеча, супінаторів, розгиначів передпліччя, кисті і пальців, відвідних м'язів стегна, згиначів гомілки і стопи. При виразних парезах починають з ідеомоторних вправ (хворий спочатку повинен в думках уявити собі заданий рух, а потім спробувати виконати його, даючи словесну оцінку вироблюваним діям) і з рухів в полегшених умовах. Полегшені умови припускають усунення тим або іншим шляхом дії сили ваги і сили тертя, що утрудняє виконання рухів. Для цього активні рухи виконують в горизонтальній площині на гладкій слизькій поверхні, використовують системи блоків і гамачків (рис.11), а також допомога методиста, який підтримує сегменти кінцівки нижче і вище працюючого суглоба.

 

 

 

 

 

 

Рис. 11. Система гамаків і блоків для    забезпечення рухів

 

Особливу увага надається  виробленню ізольованих рухів в  суглобах. Для цього використовують прийом легкого опору активним рухам, що дозволяє методисту диференційований регулювати напругу в окремих  м'язових групах. При цьому необхідно  стежити за правильним диханням (не допускати затримок дихання, проводити  розтягування гіпертонічних м'язів на видиху). Виконуються всі можливі  в даному суглобі рухи, темп рухів  повільний. Оскільки в основі вироблення рухових навиків лежить утворення  умовних зв'язків між різними  кірковими аналізаторами, то в гімнастичних вправах широко використовуються різні  форми аферентації (стимуляція пропріо - і екстерорецепцій, наочний показ  і пояснення вправ, вправи перед  дзеркалом). До кінця гострого періоду  ускладнюється характер активних рухів, збільшується темп і число повторень, починають проводитися вправи для тулуба (легкі повороти і нахили убік, згинання і розгинання). Використовуються також різні авторські методики кінезотерапії (Бобат, Браннстром, Рууд, Кобат, Восс і ін.).

Починаючи з 8-10 доби при ішемічному і з 3-4-го тижня при геморагічному  інсульті, якщо дозволяє загальний  стан і стан гемодинаміки, хворого  починають навчати сидінню. Спочатку хворому 1-2 рази на добу на 3-5 хвилин додають  напив сидяче положення з кутом  посадки біля 30°. Протягом декількох  днів під контролем пульсу збільшують як кут, так і час сидіння. Прискорення  пульсу при зміні пози не повинне  перевищувати 20 ударів в хвилину, при  виникненні вираженої тахікардії зменшують  кут посадки і тривалість процедури. Звичайно через 3-6 днів кут підйому  доводять до 90°, а час сидіння  до 15 хвилин.

Потім починається навчання сидінню із спущеними ногами (при  цьому руку на стороні геміпарезу фіксують пов'язкою - хусточкою для запобігання розтягування суглобової сумки плечового суглоба). При сидінні здорову ногу періодично укладають на паретичну, для навчання пацієнта розподілу маси тіла на  паретичну сторону.

Вслід за цим переходять до навчання стояння біля ліжка на обох ногах і поперемінно на паретичній і здоровій нозі (фіксуючи колінний суглоб на ураженій стороні за допомогою  рук методиста або лонгетки), ходьбі на місці, потім – ходьбі по палаті і коридору за допомогою методиста, а у міру поліпшення ходи – за допомогою трьохопорної милиці, палиці. Важливо виробити у хворого правильний стереотип ходьби, який полягає в згинанні співдружності ноги в тазостегновому, колінному і гомілковостопному суглобах. Для цього використовують доріжки слідів, причому для тренування "потрійного згинання" ноги на стороні парезу між слідами стоп встановлюють дерев'яні дошки заввишки 5-15см (рис. 12).

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 12. Доріжка із слідами стоп і встановленими дошками для тренування ходьби

 

Останнім етапом навчання ходьбі є тренування ходьби по сходам. При ходьбі паретична рука пацієнта обов'язково повинна фіксуватися  пов'язкою - хусточка. Всі реабілітаційні заходи повинні проводитися так, щоб не тільки отримати максимально  можливий відновний ефект, але і  щоб уникнути можливості ушкодження паралізованих кінцівок. Паралельно з навчанням хворого ходьбі починають  роботу по відновленню побутових  навиків: одяганню, їжі, виконанню процедур особистої гігієни.

 2.4. Масаж

Являє собою сукупність прийомів механічного дозованого впливу на різні  ділянки поверхні тіла людини, вироблені  руками людини або спеціальними апаратами. Масаж є одним з найдавніших  способів фізичного впливу на організм хворої людини. Метод масажу зародився  у витоках народної медицини до нашої  ери.

В основі механізму дії  масажу лежать складні взаємообумовлені рефлекторні, нейроендокринні, обмінні  процеси, регульовані центральною  нервовою системою (ЦНС).

Початковим ланкою в механізмі  цих реакцій є подразнення  рецепторів шкіри, що перетворюють енергію  механічних подразнень в імпульси, що надходять в мозок. Створювані відповідні реакції сприяють нормалізації регулюючої і координуючої функцій  центральної нервової системи, стимуляції регенеративних (відновлювальних) процесів і процесів відновлення функції периферичних нервів. Місцеві реакції, що виникають під впливом дії масажу на тканині, є певною мірою виразом реакції організму рефлекторного характеру. При цьому певне значення має поява в тканинах біологічно активних речовин, продуктів розпаду білків м'язової тканини, що грають активну роль у стимуляції функції вегетативної нервової системи.

В результаті залучення всіх цих ланок відбувається мобілізація  і тренування захисно-пристосувальних  механізмів, що сприяє забезпеченню терапевтичного ефекту при ряді захворювань, у тому числі при лікуванні наслідків  порушень мозкового кровообігу.

Масаж активізує капілярний кровообіг: в шкірі і м'язах розкриваються  нові капіляри завдяки чому поліпшується крово- і лімфообіг, нормалізується тонус кровоносних і лімфатичних судин, підвищується тонус і еластичність м'язів, поліпшується їх скорочувальна функція, в результаті підвищується м'язова працездатність, зростає сила м'язів.

Масаж покращує кровопостачання  в суглобах і навколишніх їх тканинах, зміцнює суглоби і зв'язки. Необхідно  пам'ятати про наявність протипоказань  для проведення масажу. До них відносяться: гострі гарячкові стану, кровотечі  і схильність до них, хвороби крові, гнійні процеси, інфекційні та грибкові захворювання шкіри, нігтів, пошкодження  і роздратування шкіри, тромбофлебіт, варикозне розширення вен, атеросклероз периферичних судин кінцівок і облітеруючий ендартериїт з трофічними порушеннями (виразками, ущільненнями шкіри, ціанозом, червоністю), гангрена, активна форма  туберкульозу, пухлини (особливо злоякісні), психічні захворювання, що супроводжуються  надмірним збудженням чи значними змінами  психіки.

Основні прийоми  масажу. Не слід забувати про необхідність проведення масажу під контролем невролога або спеціаліста з масажу, тільки тоді можна домогтися гарного результату і не пошкодити хворому.

Історично склалися чотири основні прийому масажу: погладжування, розтирання, розминка і вібрація.

Погладжування. Масажуюча рука ковзає по шкірі і, не зрушуючи її в складки, проводить різного ступеня натискання. Погладжування може бути поверхневим і глибоким в залежності від ступеня тиску на тіло. Поверхневе погладжування надає заспокійливий вплив на нервову систему, сприяє м'язовому розслабленню, стимулює обмінні процеси в шкірі і підшкірній клітковині. Глибоке погладжування стимулює лімфо-і веноотток, сприяє ліквідації застійних явищ. Погладжування всіх видів (щипціподібне, хрестоподібна, прасування) виконують ритмічно, в повільному темпі. Погладжування найбільш часто застосовують в масажі, їм починають і закінчують майже кожен прийом.

Розтирання. Рука, виробляючи натискання, зміщує в різних напрямках підлеглі тканини. При розтиранні рука не ковзає по шкірі, як при погладжуванні, а поступальними прямолінійними або круговими рухами, утворюючи попереду себе шкірну складку у вигляді валика, виробляє зрушення, розтягування тканин і «перетирання». Основні прийоми: розтирання пальцями, ліктьовим краєм долоні, опорною частиною кістки.

Розминання. Масажований м'яз захоплюють, піднімають і відтягують, здавлюють і як би віджимають. Розрізняють переривчасте і безперервне розминка, а також розминання в подовжньому і поперечному напрямку. Вплив має бути глибоким, але абсолютно безболісним.

При парезах і паралічах  мімічних м'язів проводять сіпання: захоплюючи великим і вказівним  пальцями тканини, їх відтягують і відпускають, руху виробляють ритмічно, в швидкому темпі.

Вібрація. Масажовані тканини наводяться в коливальні рухи з різною швидкістю і амплітудою. Розрізняють безперервну і переривчасту вібрацію.

На кінцівках застосовують струшування для активізації  кровообігу, зниження м'язової напруги, збільшення рухливості суглобів.

Методика масажу. Основне методичне вимога при всіх видах масажу - максимальне розслаблення м'язів хворого і надання тілу хворого так званого фізіологічного положення (наприклад, правильна укладка масажної кінцівки з урахуванням функціонального стану м'язових груп).

Дозування масажних прийомів і інтенсивність їх виконання  повинні наростати поступово. Всі  прийоми масажу застосовують, як правило, в поєднанні один з одним, включаючи  як основні, так і допоміжні прийоми. Такі комплекси складають індивідуально  для кожного хворого в залежності від цілей масажу, і ділянки  тіла, з урахуванням форми захворювання, клінічної картини, реактивності організму  хворого.

Масаж живота, спини, кінцівок для посилення лімфо-і кровообігу і поліпшення венозного відтоку  роблять по ходу лімфатичних і  кровоносних судин в напрямку течії крові і лімфи.

Руки масажиста повинні  рухатися ритмічно, на початку процедури  повільно, а потім швидше. Швидкий  і неритмічний масаж, особливо на початку процедури і курсу  лікування, ускладнює струм лімфи  і збільшує лімфостаз.

Методика масажу при ряді захворювань має специфічні особливості. Так, наприклад, при спастичних паралічах  масажні рухи повинні носити характер переважно легких погладжувань і  розтирань. Рух слід дозувати так, щоб  не збільшувати спастичні явища. Глибоке розминання і вібрація при  них протипоказані. При млявих паралічах  у разі відсутності вираженого больового  синдрому масаж повинен бути більш  енергійним і тривалим із застосуванням  всіх основних прийомів. При тугоподвижности  суглобів і контрактурах для більшого розслаблення тканин і поліпшення кровообігу перед масажем роблять теплові  процедури (парафінові, озокеритові  аплікації, водні або світлові ванни).