Основные медикаментозные средства

3. Медикаментозное лечение  ХСН. Общие принципы

Принципы медикаментозной  терапии любого заболевания и  ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины  доказательств». Иными словами, только препараты, эффективность (в том  числе и по влиянию на прогноз  больных) и безопасность которых  доказана в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. Точно так же все рекомендации по дозам лекарственных средств и кратности их приема даются на основании контролируемых исследований, доказавших эффективность того или иного метода терапии. Лишь при отсутствии подобных исследований в расчет принимаются результаты фармакокинетических исследований. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить  на три основные категории соответственно степени доказанности (рис. 6).

Рисунок 6. Препараты для  лечения ХСН

Основные средства - это  лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы  именно для лечения ХСН (степень  доказанности А):

Ингибиторы АПФ, которые  показаны всем больным ХСН вне  зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

Антагонисты рецепторов к  АН, которые применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии  для блокады РААС у больных  с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов  с ХСН, у которых эффективность  одних иАПФ недостаточна.

β-адреноблокаторы (β-АБ)- нейрогормональные  модуляторы, применяемые "сверху" (дополнительно) киАПФ.

Антагонисты рецепторов к  альдостерону применяемые вместе с  иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ.

Диуретики - показаны всем больным  при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой  натрия и воды в организме.

Сердечные гликозиды - в малых  дозах. При мерцательной аритмии  они остаются средством "первой линии", а при синусовом ритме и  ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой  и доксозогексаноиковой) [Омакор*].

Итак, к основным средствам  лечения ХСН относятся 7 классов  лекарственных средств. По сравнению  с рекомендациями 2003 и 2006 годов повышен  «статус» антагонистов рецепторов к  ангиотензину (АРА), в первую очередь  кандесартана, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многонациональной  программе CHARM [139-141]. Причем, учитывая нейрогормональную  концепцию развития и прогрессирования ХСН, 4 из 7 классов основных препаратов для лечения ХСН - иАПФ, β-АБ, антагонисты альдостерона и АРА - относятся к нейрогормональным модуляторам. Необходимо упомянуть, что сердечные гликозиды обладают нейромодуляторными свойствами и один из петлевых диуретиков - торасемид также способен влиять на компоненты РААС.

В литературе имеются данные двух исследований о возможности  улучшения прогноза больных при  применении комбинации вазодилататоров (нитратов [изосорбида динитрат] с гидралазином [апрессином]). Однако результаты небольшого исследования V-HeFT [142] были подтверждены только для лиц негроидной расы (A-HeFT) [143], что не является основанием для  включения подо бной комбинации в число основных средств лечения для российской популяции. Побочные же реакции подобного лечения (тахикардия, гипотония, головная боль) столь выражены, что в эру иАПФ рекомендовать подобный метод лечения нецелесообразно. В 1997 году в Европейских рекомендациях указывалось, что такая комбинация может быть правомочной заменой иАПФ при непереносимости последних. Однако сегодня обоснованной заменой при плохой переносимости иАПФ выглядят другие нейрогормональные модуляторы - АРА, а кандесартан может использоваться наравне с иАПФ.

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных  крупных исследованиях, но требует  уточнения (степень доказанности В):

статины, рекомендуемые к  применению у всех больных с ишемической  этиологии ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными  формами ИБС;

непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у  большинства больных ХСН, протекающей  на фоне мерцательной аритмии, а также  у пациентов с ХСН и синусовым  ритмом.

Этот раздел наиболее динамичен  и переменчив, т. к. составляющие его  препараты, подтвердив свою эффективность  и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН. Так, еще в Российском формуляре по лечению ССЗ за 1999 год эту группу составляли наряду с АРА антагонисты альдостерона (спиронолактон) и длительнодействующие дигидропиридины (амлодипин). Однако за прошедшие годы все сомнения о целесообразности использования спиронолактона были сняты, и он перешел в группу основных средств лечения ХСН [144]. Для амлодипина ситуация обратная - его эффективность не была подтверждена и препарат может быть отнесен лишь к вспомогательным средствам лечения ХСН [145, 146].

За 6 лет, прошедших со времени  опубликования предыдущих рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, в группе основных средств лечения  поднялись АРА на вторую позицию.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз  больных ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. В  принципе этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и  их применение диктуется определенными  клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

периферические вазодилататоры (ПВД) = нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии;

блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) - длительнодействующие дигидропиридины при упорной  стенокардии и стойкой АГ, плохо  корригируемой легочной гипертензии  и выраженной клапанной регургитации;

антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после  перенесенного ИМ;

негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей  с низким сердечным выбросом и  упорной гипотонией.

К сожалению, хотя вспомогательные  препараты не относятся собственно к средствам лечения декомпенсации, полностью обойтись без них не удается. Между тем в этот раздел на сегодняшний день включен минимум  препаратов, по данным эпидемиологического  исследования ЭПОХА, наиболее часто  сочетающихся с основными и дополнительными  средствами лечения декомпенсации [102, 147]. Разумеется, препараты этой группы также назначаются только в дополнение к основным средствам лечения  ХСН.

По данным Европейских  исследований (Euroaspire I и II, Improvement HF, Euroheart Survey), в которых принимала участие  и Россия, показана явная полипрагмазия  в лечении ХСН - большинству больных  назначается 6-7 (максимум до 14) различных  лекарственных средств [26, 148-150]. Поэтому  задача сегодняшнего дня - критическое  отношение к назначению каждого  препарата для лечения декомпенсации. Хотя, как свидетельствуют результаты российского эпидемиологического  исследования ЭПОХА, при переходе на амбулаторный этап лечения больные  ХСН получают в среднем всего  лишь 2,4 препарата [102, 147]. Поэтому критическое  отношение к назначению необходимых лекарственных средств может подразумевать как разумное уменьшение, так и обоснованное увеличение количества необходимых лекарств.

3.1. Основные препараты  для медикаментозного лечения  ХСН со сниженной систолической  функцией сердца

В этом разделе обсуждаются  принципы лечения больных с ХСН  и сниженной ФВ ЛЖ (<40%). Особенностям лечения пациентов с сохранной систолической функцией сердца посвящен специальный раздел.

3.1.1. Ингибиторы АПФ

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в  лечении ХСН. Еще в 1995 году в классическом мета-анализе, включавшем более 7 100 больных, была продемонстрирована способность иАПФ к снижению риска смерти больныхХСН на 23 %, причем за первые 90 дней лечения этот эффект еще более выражен (снижение риска 44%) [151]. Эти результаты неоднократно подтверждены во множестве исследований и анализов, показавших, что положительные эффекты иАПФ не зависят от возраста, сохраняются в большинстве клинических ситуаций и при любой степени тяжести ХСН. По этим позициям класс рекомендаций I, уровень доказанности - А.

Следует отметить, что эффективность  использования иАПФ может несколько  снижаться при ишемической этиологии  ХСН [15, 151, 152] иуженщин [151, 152], а также  ослабляться одновременным применением  НПВП (в меньшей степени - малыми дозами аспирина) [153]. Эти данные пришли в основном из результатов ретроспективных  мета-анализов и имеют уровень  доказанности С, однако игнорировать их полностью не следует.

В частности, большое внимание обращает на себя меньшая эффективность  иАПФ у женщин, однако до проведения специальных проспективных исследований этот вопрос остается пока открытым [154,155].

Эффекты иАПФ могут ослабляться  одновременным применением НПВП, за счет конкурентной блокады синтеза  простациклина, стимулируемого кининовой  системой [156,157]. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным ХСН, находящимся  на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации). В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина, хотя и в этом случае описаны негативные взаимодействия аспирина с иАПФ [158]. Это также может быть связано  с блокадой синтеза вазодилатирующих простаноидов в результате блокады  фермента циклооксигеназы [159]. Негативное взаимодействие аспирина и иАПФ при  ХСН отмечено и в ретроспективных  анализах крупных плацебо-контролируемых исследований [160, 161], и в специально спланированных проспективных протоколах [157, 158]. Причем очевидно, что антиагреганты с другим механизмом действия (тиклопидин, клопидогрел) не ослабляют эффектов иАПФ в той же степени, что и аспирин [162,163]. Этот сложный вопрос неоднократно подробно обсуждался на конференциях ОССН [159, 164, 165]. Однако, по данным двух мета-анализов, не выявлено существенного достоверного снижения эффектов иАПФ при одновременном применении аспирина [166, 167]. Поэтому совместное применение иАПФ и малых доз аспирина при ХСН возможно. Однако доказательств эффективности аспирина при длительном лечении ХСН не имеется [168] и, как говорилось выше, назначение аспирина может быть чревато увеличением количества декомпенсаций в результате обострения ХСН [66, 67].

Неправильно лечить иАПФ (впрочем, как и другими лекарственными средствами) больных ХСН на почве  поро-

ков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться  хирургическим путем. Однако для  достижения компенсации до хирургической  коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред- и посленагрузку (включая иАПФ), должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД.

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

иАПФ показаны всем больным  ХСН (при любой этиологии и  стадии процесса);

иАПФ улучшают клиническую  симптоматику качество жизни (КЖ), замедляют  прогрессирование болезни, снижают  заболеваемость и улучшают прогноз  больныхХСН, а также предотвращают  наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь  всех 6 целей в лечении ХСН;

эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая  бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых  поздних стадий декомпенсации;

чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление  жизни пациентов;

иАПФ являются обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной  систолической функцией сердца (уровень  рекомендаций ПА, степень доказанности В);

неназначение иАПФ не может  считаться оправданным и ведет  к сознательному повышению риска  смерти деком-пенсированных больных;

иАПФ в меньшей степени  способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией  ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин (мета-анализ исследований SAVE, SOLVD, CONSENSUS, SMILE, TRACE [154]).

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квина-прил, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Хотя о бщепринятаточка зрения, что имеет место так называемый класс-эффект при использовании иАПФ в лечении ХСН, с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении ХСН весьма различна. Ниже приведены данные, характеризующие иАПФ с максимальной степенью доказанности по лечению и профилактике именно ХСН с указанием контролируемых исследований, подтвердивших эту эффективность (табл. 16) [48, 52, 61,63,70,76,169-186].

Таблица 16. Ингибиторы АПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить больных

	Профилактика ХСН	I ФК. Начальная ХСН	II ФК. Клинически выраженная ХСН	III-IV ФК. Тяжелая ХСН
Эналаприл		SOLVD prev [169]	SOLVD treat [170], V-HeFT II [171], RESOLVD [172]	CONSENSUS [173]
Каптоприл	SAVE [70], VALIANT [63], OPTIMAAL [174]	Munich MHF [175, 176]	Captopril-Degoxin [177], ELITE-II [178], САДКО ХСН [179]	-
Фозиноприл	FAMIS [180]	-	FEST [181], SHF без глик. [182], Fosinopril-Enalapril [183], ФАСОН [76]	-
Периндоприл	PROGRESS [48], EUROPA [52]	-	PEP-CHF [184]	-
Лизиноприл	GISSI-3 [61]	-	ATLAS [185] Лизиноприл-Каптоприл [186]	-