Основные медикаментозные средства

При мерцательной аритмии  дигоксин можно использовать в качестве средства «первой линии» благодаря  его способности замедлять атрио-вентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из-за положительного инотропного действия).

При синусовом ритме дигоксин - лишь пятый препарат после иАПФ (АРА), β-АБ, антагонистов альдостерона и мочегонных. Ранее считалось, что его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией, но эти опасения не подтвердились при условии строгого использования малых доз (в основном до 0,125-0,25 мг = до Уг - 1 таблетки). Однако следует помнить, что использование низких доз дигоксина (концентрация в плазме до 0,8 нг/мл) позволяет достоверно снижать риск смерти больных ХСН и синусовым ритмом на 6% и риск обострений ХСН на 30%, что делает отказ от применения этого препарата в лечении ХСН совершенно не обоснованным.

При применении сердечных  гликозидов у женщин чаще, чем у  мужчин, возникают интоксикация и  риск жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца, что связано  с более высокими концентрациями, в частности, дигоксина, создающимися в крови при приеме одинаковых доз (исследование DIG). Поэтому рекомендуется  назначать им более низкие дозы и  контролировать уровень дигоксина  в крови [277].

Предикторами успеха лечения  гликозидами больных ХСН и  синусовым ритмом является низкая ФВ (< 25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный  индекс > 55%), неишемическая этиология  СН. Предпочтительным является сочетание  сердечных гликозидов с β-АБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.

3.2.2. Эфиры омега-3 полиненасыщенных  жирных кислот (Омакор®)

Среди основных средств лечения  ХСН в Российских рекомендациях 2009 года впервые появились эфиры  омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Из результатов исследований последнего десятилетия следует, что  индекс омега-3 ПНЖК (процентное содержание их среди всех других типов ЖК) в  мембране эритроцитов определяет риск желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) и внезапной смерти. В Европейской  популяции величина индекса омега-3 ПНЖК колеблется в диапазоне 3-4%, что  в 3 раза меньше, чем в Японии, но и  риск внезапной смерти среди пракгически  здоровых лиц в Европе более чем  на порядок выше, чем у японцев. Поэтому попытка повышения этого  индекса путем приема эфиров омега-3 ПНЖК (препарата Омакор®) внутрь теоретически может приводить к снижению риска  ЖНРС и внезапной смерти. В экспериментальных  исследованиях были определены множественные  механизмы антиаритмического действия омега-3 ПНЖК:

Блокада натрий-кальциевого  насоса в КМЦ

Блокада позднего натриевого тока

Блокада кальциевых каналов L-типа

Антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе)

Способность уменьшать образование "пенных клеток" и воспаления на поверхности атеросклеротической  бляшки

Снижение образования  свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений

Улучшение синтеза энергии  в митохондриях

Снижение ЧСС (~2 уд/мин) и  потребления O2

Причем эти положительные  эффекты свойственны только омега-3 ПНЖК, в то время как омега-6 ПНЖК и полинасыщенные жирные кислоты обладают негативным, в том числе и проаритмическим эффектом. Разные ЖК борются за попадание в мембрану клеток, и суммарный эффект препаратов на основе рыбьего жира, как правило, неспецифический. Поэтому применение смеси разных типов ЖК (рыбные блюда или рыбий жир, или биодобавки) обладает непредсказуемым действием. В отличие от этого «подготовленная» форма - препарат Омакор®, содержащий эфиры 46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот, позволяет им быстро встраиваться в поврежденные клетки миокарда, в течение 72 часов замещая насыщенные жирные кислоты.

В 1999 году в исследовании GISSI-prevenzione больных с ОИМ применение Омакора в дозе 1 г/сут позволило  увеличить индекс омега-3 ПНЖК с 3-4 до 9-10%, что сопровождалось достоверным  снижением риска внезапной смерти на 40% и уменьшением риска общей  смерти. В 2008 году в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании GISSI-HF Омакор® в дозе 1 г/сут применялся больным ХСН  на фоне оптимальной терапии (иАПФ или  АРА + β-АБ + антагонисты альдостерона + диуретики + дигоксин). В результате было достигнуто достоверное снижение риска общей смерти больныхХСН на 9% (среди закончивших исследование на 14%) и количества госпитализаций на 8% (в основном связанных с ЖНРС). При этом количество побочных эффектов в группе лечения Омакором оказалось меньше, чем при приеме плацебо. Поэтому несмотря на не очень выраженный эффект, наступавший через несколько месяцев после начала лечения, применение Омакора в дозе 1 г/сут рекомендуется всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации.

3.3. Дополнительные средства  в лечении ХСН

3.3.1. Статины

До 2007 года вопрос об эффективности  применения статинов в лечении ХСН  оставался открытым. Результаты ретроспективных  анализов, когортных исследований и  протоколов по принципу «случай-контроль»  демонстрировали, что статины могут  как снижать риск развития ХСН [68-70, 278, 279], так и улучшать прогноз  пациентов с уже развившейся  декомпенсацией [280-284]. Многочисленность и абсолютная однонаправленность имеющихся  данных позволяли предполагать способность  дополнительного улучшения прогноза больныхХСН ишемической этиологии  при назначении статинов [68, 278-280].

Учитывая, что снижение уровня ЛПНП не является единственным механизмом положительного действия стати-нов у больных ХСН, большое значение придавалось плейо-тропным эффектам этого класса лекарств, которые сопровождались улучшением насосной функции сердца при ХСН [285-288]. Поэтому обсуждался даже вопрос о возможности применения этого класса лекарств в лечении ХСН не только ишемической этиологии [281-284].

Однако завершение двух крупных  многоцентровых проспективных исследований по применению статинов у больных  ХСН ишемической (CORONA) и различной, в том числе и неишемической  этиологии (GISSI-HF), не подтвердило возлагавшихся  надежд [289, 290].

Ни в одном из исследований применение розувастатина в дозе 10мг/сут (на фоне максимальной терапии  ХСН) не приводило к улучшению  прогноза больных ХСН, несмотря на достоверное  снижение атерогенного ХС липопротеидов  низкой плотности и уровня С-реактивного белка. Возможным объяснением неудачи может быть то, что у больных ХСН ПБ - III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза [291-293]. В этих случаях ожидать положительного результата от применения статинов проблематично. Кроме того, блокада синтеза убихинона (коэнзима Q10) может способствовать снижению сократимости миокарда, что не проявляется клинически у больных ИБС, но может быть существенным у больных ХСН и скомпрометированным миокардом.

У больных ХСН ишемической  этиологии (исследование CORONA) применение розувастатина достоверно уменьшало  риск госпитализаций, в том числе  связанных с обострением ХСН  и, по данным ретроспективного анализа, суммарную частоту инфарктов  и инсультов. В группе больных  со смешанной, в том числе и  неишемической (около половины больных) этиологией ХСН (исследование GISSI-HF), применение розувастатина не меняло не только смертность, но и заболеваемость (число  госпитализаций).

С другой стороны, в обоих  исследованиях была подтверждена высокая  безопасность лечения розувастатином даже у декомпенсированных больных  при нарушениях функции печени и  почек. В исследовании CORONA отмена розувастатина  из-за нежелательных реакций происходила  достоверно реже, чем плацебо.

На основании полученных данных можно дать практические рекомендации по применению статинов у больных  с риском и с уже развившейся ХСН:

Статины являются эффективным  средством профилактики появления  ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.

Применение статинов при  уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.

У больных с ишемической  этиологией ХСН применение розувастатина  в дополнение к оптимальной терапии  ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.

Переносимость розувастатина  не отличается от плацебо даже у  пациентов с выраженной ХСН.

Если статины были назначены  больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении  симптомов ХСН.

Для практического использования  у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. При  уровне общего ХС менее 3,2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться [280]. Кроме того, в первые три месяца лечения больных ХСН статинами  требуется регулярный контроль уровней  печеночных трансаминаз, а также  креатинфосфокиназы. При повышении  уровня ACT и АЛТ более чем в  три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при  появлении мышечных болей лечение  статинами необходимо прервать. В  остальном контроль безопасности терапии  не отличается от пациентов, не имеющих  симптомов ХСН, как изложено в  Рекомендациях ВНОК по лечению атеросклероза [72].

3.3.2. Антикоагулянты влечении больных ХСН

Учитывая, что ХСН - это  состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболии и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты [294, 295]. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие  ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию как  периферического венозного, так  и внутрисердечного тромбоза, как  источника будущих тромбоэмболии [296-299]. До 40% больных с выраженной ХСН имеют признаки тромбоза глубоких вен и у 5,5% пациентов тромбоэмболии  легочной артерии осложняют течение  декомпенсации, причем чем тяжелее ХСН и ниже ФВ, тем более вероятно появление тромбозов и эмболии [300]. Дополнительными факторами являются дегидратационная терапия (чем обильнее диурез, тем хуже) и нахождение больного на постельном режиме (например, при декомпенсации) [301].

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболии у пациентов  с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение  низкомолекулярными гепа-ринами (эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2-3 недель [302, 303]. При этом риск тромбозов и эмболии снижается на 60% в течение 4-месячного наблюдения. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, хотя процент снижения осложнений значительно ниже [304, 305]. Тем не менее это позволяет считать уровень доказанности по применению низкомолекулярного гепарина у больных с ХСН и риском тромбозов, равным А (класс II А).

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфа-рин) обязательны для  лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Повышенный

риск регистрируется у  пациентов, имеющих мерцательную аритмию  в сочетании с одним из следующих  факторов (степень доказанности А) [306]:

пожилой возраст

наличие тромбоэмболии в  анамнезе

сведения об инсультах  и транзиторных нарушениях мозгового  кровообращения

наличие внутрисердечных  тромбов

резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см)

наличие в анамнезе операций на сердце

Для практического применения и правильного метода лечения  предлагается использование шкалы CHADS-2, оценивающей степень риска  у больных с мерцательной аритмией [306]. При этом наличие самой мерцательной аритмии определяется как 0 баллов риска. Наличие следующих факторов повышает степень риска:

тромбоэмболии (инсульт) в  анамнезе = 2 балла риска

возраст >65 лет = 1 балл риска

АГ (требующая контроля АД) = 1 балл риска

Сахарный диабет = 1 балл риска

ХСН (требующая коррекции) = 1 балл риска

Таким образом, риск больного с мерцательной аритмией может составлять от 0 до 6 баллов (для больных ХСН  от 1 до 6 баллов).

Применение антикоагулянтов (антагонистов витамина К) снижает риск кровотечений на 64% при 2%-м риске  развития кровотечений, в то время  как применение антиагрегантов (аспирина) уменьшает риск тромбоэмболии на 21% при 1,2% риске кровотечений, причем преимущество варфарина над аспирином  β6%) больше, чем между аспирином  и плацебо [307].

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с  клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказанности А) [163, 294-299, 302-305, 308-310]. Поэтому для больных с  мерцательной аритмией и риском по CHADS-2 больше 1 балла (больные ХСН) предпочтительным (а при 2 баллах риска и выше - обязательным) является применение оральных антикоагулянтов.

Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени  антикоагуляции, причем показатель международного нормализованного отношения (MHO) в ходе лечения должен быть больше 2,0 [311]. Для  уменьшения риска геморрагических  осложнений антикоагулянты должны применяться  при тщательном контроле (раз в  месяц) MHO. Известно, что риск тромбоэмболии  и выживаемость больных ХСН и  мерцательной аритмией напрямую зависят  от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами [308, 312, 313]. В исследовании ACTIVE-W было показано, что при назначении варфарина (1 таблетка в сутки) без контроля MHO количество кровотечений не отличается от такового на фоне комбинации аспирина с клопидогрелом. При контроле за показателем MHO и поддержании его в пределах 2,0-3,0 количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрел). Регулярный контроль и поддержание MHO в нормальных значениях уменьшает риск геморрагических осложнений при лечении варфарином на 50% [314].