Основные медикаментозные средства

Аналогичными с фуросемидом  и этакриновой кислотой диуретическими свойствами обладает и буметанид (стартовая  доза 0,5-1,0 мг, максимальная - до 10 мг). Следует  отметить, что в России буметанид  обычно применяется в дозах, не превышающих 2 мг, что в тяжелых случаях, безусловно, мало для достижения оптимального диуреза. Поэтому сложилось мнение, что  буметанид слабее фуросемида, хотя это вовсе не так.

В 2006 году в России зарегистрирован торасемид, самый эффективный и безопасный петлевой диуретик. Стартовая доза препарата 5-10 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 100-200 мг в сутки.

Торасемид - типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид, имеет лучшую и предсказуемую всасываемость по сравнению с фуросемидом, причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чему фуросемида [251,256].

При почечной недостаточности  период полувыведения торасемида не изменяется (метаболизм в печени = 80%) [257].

Но главным положительным  отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности, связанные  с одновременной блокадой РААС.

Доказан дозозависимый блокирующий  эффект торасемида на стимулируемый  АН вход кальция в клетки [258].

В многочисленных исследованиях  показаны антиальдостероновые эффекты  торасемида, сопровождающиеся достоверным  уменьшением фиброза миокарда и  параллельным улучшением диастолических свойств миокарда [259]. Таким образом, торасемид - первый диуретик, способный  не только влиять на симптоматику больныхХСН, но и на прогрессирование болезни  и течение патологических процессов  в сердечной мышце.

Кроме того, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается  не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация  РААС).

В сравнительных контролируемых исследованиях с фуросемидом  торасемид продемонстрировал более  высокую клиническую эффективность  и переносимость [260], а также способность  уменьшать число повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН [261]. Длительный плавный диурез (14-18 часов в сравнении с 4-5 часами для фуросе-мида) позволяет пациенту быть мобильным, что существенно увеличивает приверженность к лечению. В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации (уровень доказанности В) [262]. Поэтому торасемид обоснованно считается диуретическим препаратом первого выбора в лечении больныхХСН, по мнению АКК/ААС [3].

Ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ), как следует из названия, блокируют  фермент карбоангидразу в области  проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10-15%). Как самостоятельные  диуретики ингибиторы карбоангидразы в лечении ХСН почти не применяются  из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более  сильных диуретиков. При истощении  фермента карбоангидразы через 3-4 дня  непрерывного применения активность ацетазоламида  падает, что требует перерыва в  лечении.

Поэтому ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных  и/или петлевых). Назначаемый в  дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что  восстанавливает диуретическую  активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказанности В) [263].

Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в  дозе 0,25 мг за 1 час до отхода ко сну  позволяет уменьшить степень  ночного апноэ, способного осложнять  течение болезни у 40% больных ХСН (степень доказанности С) [264,265].

3.2. Общие вопросы дегидратационной  терапии ХСН

В таблице 21 приведены основные показания к назначению, стартовые  и максимальные дозировки, а также  продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении ХСН. Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях.

Таблица 21. Показания. Дозировки  и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН

	Препараты	Показания	Стартовая доза	Максимальная доза	Длительность действия
Тиазидные	Гидрохлоротиазид	II-III ФК (СКФ > 30 мл/мин)	25мг х 1-2	200 мг/сут	6-12 час
	Индапамид СР	II ФК (СКФ > 30 мл/мин)	1,5 мг х 1	4,5 мг /сут	36 час
	Хлорталидон	II ФК (СКФ > 30 мл/мин)	12,5 мг х 1	100 мг/сут	24-72 часа
Петлевые	Фуросемид	II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин)	20мг х 1-2	600 мг/сут	6-8 час
	Буметанид	II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин)	0,5мг х 1-2	10 мг/сут	4-6 час
	Этакриновая к-та	II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин)	25мг х 1-2	200 мг/сут	6-8 час
	Торасемид*	I-II ФК	2,5 мг х 1	5мг х 1	12-16 час
	Торасемид	II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин)	10мг х 1	200 мг/сут	12-16 час
ИКАГ	Ацетазоламид	Легочно-сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)	250 мг х 1 - 3-4 дня с перерывами 10-14 дней*	750 мг/сут	12 час
Калий-сберегающие	Спиронолактон**	Декомпенсация ХСН	50 мг х 2	300 мг/сут	До 72 час
	Триамтерен***	Гипокалиемия	50 мг х 2	200 мг/сут	8-10 час

* - при выраженном апноэ  сна ацетазаломид назначается  в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну; ** - имеется  в виду применение спиронолактона  при обострении ХСН вместе  с петлевыми диуретиками в  качестве калийсберегающего диуретика; 
*** - применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона

 

Дегидратационная терапия  при ХСН имеет две фазы - активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания  эуволюмического состояния после  достижения компенсации).

В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством  принятой жидкости должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная  дегидратация не может быть оправданной  и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и «рикошетной» задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса  тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в  России: попытка «ударного» диуреза - один раз в несколько дней. Более  ошибочную тактику лечения, как  с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:

I ФК - не лечить мочегонными  [0]

II ФК (без застоя) - малые  дозы торасемида (2,5-5 мг) [1]

II ФК (застой) - тиазидные (петлевые) диуретики + спиро-нолактон 100-150 мг [2]

III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые (лучше тора-семид) ежедневно  в дозах, достаточных для поддержания  сбалансированного диуреза + спиронолактон  (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х  3 раза/сут в течение 3-4 дней  раз в 2 недели) [3]

III ФК (декомпенсация) - петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты  альдостерона, в дозах 100-300мг/сут  + ИКАГ[4]

IV ФК - петлевые (иногда дважды  в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостеро-на + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 X 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости [5]

Придерживаясь указанных  принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным  синдромом. Однако в ряде случаев  может развиваться толерантность  к дегидратационному лечению, в  частности, к использованию диуретиков.

Рефрактерность бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя.

Ранняя рефрактерность развивается  в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом (особенно редко это осложнение развивается при назначении торасемида) плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.

Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида.

Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация? Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию  мочегонных средств:

Применение диуретиков (лучше  предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Это главное  условие успеха.

Введение большой (вдвое  большей, чем предыдущая неэффективная  доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить  фуросемид (лазикс) дважды в сутки  и даже постоянно внутривенно  капельно [255].

Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм рт. ст. - эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы - внутривенно лазикс) или сердечные гли-козиды, при более низком АД - допамин (2-5 мкг/мин). Завершившееся в 2009 году исследование DAD-HF продемонстрировало, что инфузия допамина (5 мкг/кг/мин) позволяла в 4 раза снизить дозу фуросемида при сохранении диуреза и сохранении функции почек [266].

Применение диуретиков с  альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с  нормальным уровнем белка плазмы).

При выраженной гипотонии - комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в  крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).

Сочетания диуретиков по тем  принципам, что указаны выше.

Механические способы  удаления жидкости (плевральная, перикардиальная  пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям.

Изолированная ультрафильтрация (ЦУФ) - эффективный способ лечения  устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания - стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердеч-ный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей ЦУФ (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущество в сравнении с диуретиками в скорости достижения компенсации [267].

3.2.1. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения  ХСН, хотя и не находятся (как 20 и  более лет назад) во главе этого  списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют  прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность  в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) [268-271].

Гликозиды имеют три основных механизма действия - положительный  инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Хотя это хорошо и давно известный  факт, однако повсеместно практические врачи считают главным именно положительное инотропное действие гликозидов, что совершенно не обосновано [272-275].

В настоящее время в  клинической практике в подавляющем  большинстве случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической  эффективностью (уровень доказанности А) [1, 3, 5, 6]. Применение других гликозидов для длительного лечения больных  ХСН (например, лантозида С) не имеет  оснований. Этот препарат хуже всасывается в желудочно-кишечном тракте, а соответственно подбор его доз затруднен. Кроме того, не имеется исследований, подтверждающих его эффективность.

Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного  введения (Строфантин К) крайне ограничено: только в случаях обострения СН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий. И даже в этом случае предпочтительным выглядит восстановление синусового ритма.

Мощное положительное  инотропное действие гликозидов проявляется  при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут). Однако использование высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато  развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния  на прогноз больных ХСН (уровень  доказанности А) [275-277].

Поэтому дигоксин у больных  ХСН всегда должен применяться в  малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных  с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65 кг - до 0,125 мг/сут). В таких дозировках он действует преимущественно как  нейрогормональный модулятор, оказывает  слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений  сердечного ритма [273-275].

При явлениях почечной недостаточности  суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях  возможно применение дигитоксина). У  пожилых больных суточные дозы дигоксина  должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (Ул-Уг таблетки).