Основные медикаментозные средства

Доказательств эффективности  антикоагулянтов у больных ХСН  с синусовым ритмом (даже при дилатации  сердца и наличии тромбов) в настоящее  время нет, поэтому в этих случаях  их применение остается в компетенции  лечащего врача.

3.4. Вспомогательные средства  в лечении ХСН

Препараты, входящие в эту  группу, не являются средствами терапии  собственно ХСН и должны применяться  только при строгих показаниях.

3.4.1. Периферические вазодилататоры

В настоящее время ПВД  не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни  они не влияют (уровень доказанности В).

Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артерио-лярными  вазодилататорами) у пациентов негроидной расы. У этого контингента пациентов  подобная комбинация (в дополнение к иАПФ, β-АБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза [142,143, 315]. У лиц белой расы всегда предпочтительно использование иАПФ [171, 315]. Кроме того, применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных ХСН [316].

Нитраты могут даже негативно  влиять на прогноз больных ХСН  и затруднять применение иАПФ, т.е. снижать  эффективность последних (уровень  доказанности С) [152].

Нитраты могут назначаться  при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты  при ХСН не показаны.

В качестве артериолярных  ПВД можно применять лишь дигидропиридины  длительного действия (предпочтительно  амлодипин), а не гидралазин.

Следует помнить, что сопутствующее  лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых  в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и β-АБ из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН [152,217].

3.4.2. Блокаторы медленных  кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогресси-ровании декомпенсации использование дилтиазема и верапа-мила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказанности В). Использование БМКК (обязательно в комплексе с иАПФ, β-АБ, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами (уровень доказанности С).

Короткодействующие дигидропиридины больным ХСН противопоказаны.

Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин (исследование PRAISE I и II) и фелодипин (исследование V-HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН [145, 146, 317, 318]. При этом в некоторых случаях  применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию  амлодипина или фелодипина в лечении  ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:

наличие упорной стенокардии

наличие сопутствующей стойкой  гипертонии

высокая легочная гипертония

выраженная клапанная  регургитация.

Применение дигидропиридиновых кальциевых антагонистов позволяет  уменьшать степень клапанной регургита-ции (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности [99, 100].

К сожалению, применение дигидропиридинов у больных АГ может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов  ХСН [42, 145, 152]. Поэтому БМКК с вазо-дилатирующими  свойствами не применяются для профилактики ХСН.

Использование кальциевых антагонистов обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонисты альдостерона, β-АБ, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.

3.4.3. Антиаритмические средства  в лечении ХСН

Подавляющее число больных  ХСН имеют опасные для жизни  желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolf) [319-321]. До Уз больных с начальными стадиями декомпенсации и до Уъ пациентов  даже с финальными стадиями ХСН умирают  внезапно (скорее всего, из-за наличия  аритмий) [226, 322, 323]. Причем улучшение  гемодинамики не предотвращает возможности  развития опасных аритмий, которые  могут потребовать специального лечения [324, 325].

Основные позиции при  лечении желудочковых аритмий у  больных ХСН сводятся к следующему:

Лечения при ХСН требуют  лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В) [1, 3, 5, 6, 321, 326].

Антиаритмики I (блокаторы  натриевых каналов) и IV (БМКК) классов  противопоказаны больным ХСН (уровень  доказанности А).

Во всех случаях средством  выбора в лечении больных ХСН  и желудочковыми нарушениями  сердечного ритма являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти [225,226,233,327].

При неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) [3, 5].

Средством выбора у больных  с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что  не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России - нарушение функции  щитовидной железы) [328, 329]. Амиодарон  следует использовать в малых  дозах - 100-200 м/сут и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказанности В) [328, 329]. К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с β-АБ (уровень доказанности В) [330].

У больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона ассоциируется  с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в  этих случаях противопоказано (уровень  доказанности А) [331]. Причем максимальное проявление неэффективности терапии  амиода-роном отмечается у пациентов  с синусовым ритмом [332].

Альтернативой амиодарону может  быть соталол - анти-аритмик III класса, имеющий дополнительные свойства β-АБ. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону [333, 334]. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда [335]. Правда, за счет наличия β-блокирующих свойств соталол может улучшать функциональное состояние больных с декомпенсацией [334]. Доза соталола титруется подобно другим β-АБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной - 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг [335].

Наиболее оправданным  методом профилактики внезапной  смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Отдельного внимания заслуживает  проблема мерцательной аритмии, которая  в качестве основного ритма или  пароксизмов регистрируется почти  у 40% пациентов с клинически выраженной ХСН [336] и может ухудшать прогноз  больных ХСН [337, 338], хотя на этот счет имеются и противоположные сведения [15]. Лечение мерцательной аритмии у больных ХСН должно проводиться по принципам, изложенным в Совместном руководстве АКК/ААС и ЕОК по диагностике и лечению этого вида нарушения ритма [339].

При мерцательной аритмии  нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую  тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В) [340-342]. Поэтому  целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибриляция или медикаментозное купирование) оставляется на усмотрение врача. Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании MHO в пределах от 2,0 до 3,0 (степень доказанности А) [313, 340, 343, 344].

Из медикаментозных средств  восстановления сердечного ритма сегодня  в основном применяются антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным  представляется амиодарон, превосходящий по эффективности соталол и антиаритмики I класса [345, 346]. Учитывая выраженную токсичность амиодарона, его применение требует строгих показаний [347, 348], хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида [349]. Антиаритмики I класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ, несмотря на наличие мерцательной аритмии.

Эффективность электрической  дефибрилляции достигает 90%, но в  течение первого года синусовый  ритм удерживается не более чему 30% больных, что требует активной поддерживающей терапии [350].

К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма  и рецидивированию мерцательной аритмии, относятся:

пожилой возраст (более 65 лет),

давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий,

частые пароксизмы (рецидивы) мерцательной аритмии,

большие размеры левого предсердия (передне-задний размер более 4,2 см),

наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия),

низкая ФВЛЖ (<35%).

В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано.

Одним из основных принципов  лечения больных ХСН и имеющейся (или угрожающей) мерцательной аритмии  можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих  активность РААС. Многочисленные ретроспективные  анализы контролируемых многоцентровых исследований подтверждают способность  иАПФ (эналаприл, каптоприл) и АРА (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан) снижать  риск развития и рецидивирования  мерцательной аритмии в пределах 28-29% (степень доказанности В) [351]. Различий в эффективности иАПФ и АРА, по данным ретроспективных исследований, не выявлено, а наибольший эффект отмечен  у больных ХСН (44%-е снижение риска  возобновления мерцательной аритмии) и подвергшихся ангиопластике (48%-е  снижение риска соответственно). В  настоящее время проводится несколько  проспективных исследований, посвященных  оценке возможности блокады ремоделирования  предсердия ингибиторами РААС для удержания  синусового ритма у больных ХСН  и мерцательной аритмией (ACTIVE, GISSI - Atrial Fibrilation).

Удержание синусового ритма  после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью  амиодарона, однако и в этих случаях  рецидивы мерцания возникают не менее  чем у 30% больных с фибрилляцией предсердий. К тому же 25% пациентов  не в состоянии принимать амиодарон  в течение длительного времени  из-за побочных реакций [345,349]. 3. Для  контроля ЧСС при постоянной форме  мерцательной аритмии наиболее эффективным  может быть использование комбинации сердечных гликозидов и β-АБ. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя [352, 353]. В то же время β-АБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок [354, 355]. Комбинация дигоксина с β-АБ (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритму 40% больных после кардиоверсии [345, 349]) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и с синусовым ритмом в межприступный период (степень доказанности В) [352-355]. При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной аблации в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться, лишь когда исчерпаны все другие возможности контроля ситуации.

3.4.4. Антиагреганты (в частности,  аспирин) в лечении ХСН

Вопрос о применении аспирина больным ХСН остается не до конца  решенным. Проблема - в возможности  блокады синтеза простациклина  даже при использовании самой  малой дозы препарата - 75 мг [158,356]. Блокада  ферментациклоок-сигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением  эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже β-АБ с вазодилатирующими свойствами - карведилола (уровень доказанности В) [30,157,357-360].

С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют  достигать антиагрегационного эффекта  без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным [162, 163]. Однако клинических подтверждений  этому нет [361, 362].

Следовательно, аспирин и  другие антиагреганты должны применяться  у больных ХСН лишь при строгих  показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.

Убедительных данных о  целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением  острого периода ИМ). Использование  аспирина в качестве средства вторичной  профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказанности А) [168, 363]. Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ [30, 364]. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказанности А) [168, 363, 365].

Комбинация даже малых  доз аспирина с иАПФ у больных  ХСН может быть неблагоприятной  из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты  иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказанности С). Это положение  основывается в наибольшей степени  на ретроспективном анализе крупных  протоколов по применению иАПФ или  аспирина [160, 161,366,367].

Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказанности В) [66, 67].

При необходимости использования  аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с иАПФ). Впрочем, контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, нет (уровень доказанности С).

Ингибиторы АПФ более  обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрел). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказанности С).

Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов - аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН [313].