Основные медикаментозные средства

Однако большинство имеющихся  на сегодня данных (это вновь результаты ретроспективных анализов, т. к. проспективные  данные отсутствуют) позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75-100 мг!) ииАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у  больных, перенесших ОИМ и имеющих  ХСН, возможно [166, 171,368,369].

Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса [3, 5].

По этой же причине нужно  избегать назначения НПВП (включая  дозы аспирина > 325 мг) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками  и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и  гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой  жидкости (вплоть до развития отека  легких).

3.4.5. Негликозидные инотропные  средства в лечении ХСН

Применение негликозидных  инотропных средств, несмотря на кратковременное  улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации [370, 371], при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН (уровень доказанности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации [372-374].

Более того, даже кратковременная  инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно  влиять на отдаленный прогноз больных  ХСН (уровень доказанности В). Поэтому  сегодня эти препараты не рекомендованы  для лечения ХСН [375-377].

При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего  использовать сенситизатор кальция  левоси-мендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β-адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован ЕОК для лечения обострения ХСН [209, 378]. Впервые способность левосимендана улучшать прогноз больных после ОИМ была продемонстрирована в исследовании RUSSLAN, проводившемся в России [379]. Мета-анализ сравнительных исследований добутамина и левосимендана показывает некоторые преимущества последнего по влиянию на риск смерти больных ХСН.

Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

3.4.6. Метаболически активные  препараты (цитопротекторы) при лечении  ХСН

На сегодняшний день нет  убедительных доказательств эффективности  применения цитопротекторов в лечении  ХСН, хотя некоторые исследования в  этой области запланированы. Однако никаких свидетельств ухудшения  течения декомпенсации при использовании  этого класса препаратов также нет. Более того, имеются отдельные  исследования, демонстрирующие клиническую  эффективность триметазидина при  его использовании в комплексном  лечении ХСН. Поэтому, хотя сегодня  нельзя рекомендовать применение триметазидина  для лечения ХСН, назначение этого  препарата не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к  основным средствам лечения декомпенсации.

Большой интерес вызывают перспективы применения коэнзима Q10 в комплексном лечении ХСН. Убихинон (или коэнзим Q10) может способствовать улучшению переноса электронов в  митохондриальной дыхательной цепи, увеличивать синтез АТФ в миокарде и одновременно обладает антиоксидантными свойствами, позволяющими нормализовать  функцию эндотелия. Низкая концентрация коэнзима Q10 в крови больных ХСН  является предиктором плохого прогноза, причем по своей предсказующей значимости может дополнять такой общепринятый маркер, как МНУП. Исследования по применению убихинона в лечении больных  ХСН показали и клиническую эффективность, и способность увеличивать ФВ ЛЖ, и нормализовать функцию эндотелия. Однако серьезных работ по влиянию  коэнзима Q10 на прогноз и течение  болезни на фоне адекватной терапии  ХСН до настоящего времени не проводилось.

Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и  недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются, как кардиопротекторы или метаболически  активные средства. Поэтому использование  таурина, карнитина, милд-роната в лечении  ХСН не показано.

3.4.7. Средства, не рекомендованные  к применению при ХСН

Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено  при лечении декомпенсации. К  ним относятся:

НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина > 325 мг). Особенно неблагоприятно ихиспользование у  больных ХСН, находящихся на лечении  иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в  период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких.

Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто  симптоматические показания в случаях  упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и β-АБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

Трициклические антидепрессанты.

Антиаритмики I класса.

БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигид-ропиридины).

3.5. Медикаментозная терапия  больных ХСН и сохраненной  систолической функцией ЛЖ или  диастолической ХСН

Нижеприведенные рекомендации носят, скорее, предположительный характер ввиду ограниченности имеющихся  данных по вопросу лечения больных  с СН-ССФ или ДСН, связанной  с отсутствием достаточного количества рандомизированных проспективных  исследований у этой категории больных.

В настоящее время отсутствуют  убедительные доказательства улучшения  выживаемости при использовании  какого-либо специфического медикаментозного лечения у пациентов с СН-ССФ  или ДСН. Тем не менее эффективность применения некоторых препаратов была показана в отдельных исследованиях (уровень доказательности В) и продолжает исследоваться.

Однако наиболее агрессивным  апологетам доказательной медицины следует напомнить, что отсутствие доказательств возможности улучшения  прогноза больных не может обосновывать бездействие и оставление пациентов  без надежды на хотя бы клиническое  улучшение состояния.

Кроме того, первым и обязательным условием является выявление и коррекция  всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств  и появлению и прогрессированию ХСН-ССФ. К ним чаще всего относятся  АГ и ГЛЖ, ИБС, констриктивные поражения  миокарда/перикарда, СД, ожирение и  т. д. Поэтому контроль АД, успешное лечение ИБС, коррекция уровня глюкозы, нормализация массы тела, умеренные  физические нагрузки могут быть важным подспорьем в успешном ведении этой сложной для лечения группы больных. Хочется напомнить, что блокаторы  РААС (иАПФ, АРА) И БАБ ОТНОСЯТСЯ  К ОСНОВНЫВМ средствам лечения  подавляющего числа заболеваний, приводящих с ХСН-ССФ, поэтому их наличие  в числе рекомендованных больным  с ДСН не вызывает сомнений. Гораздо  труднее обосновать бездействие  и отсутствие попыток лечения  больных ХСН-ССФ, несмотря на ограниченность клинических исследований.

Для возможного улучшения  диастолического наполнения ЛЖ показан  контроль ЧСС.

Следует принять адекватное решение и выбрать соответствующие  меры по вопросу профилактики, восстановления и поддержания синусового ритма  у больных с мерцательной тахиаритмией согласно принятым рекомендациям [27, 380]. При сохранении постоянной формы мерцания предсердий необходимо добиться нормализации частоты желудочковых сокращений.

3.5.1. Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ способны напрямую улучшать релаксацию и растяжимость миокарда, а также оказывать опосредованное действие на диастолические свойства ЛЖ за счет своего гипотензивного эффекта  и способности уменьшать выраженность гипертрофии и фиброза миокарда. В раннем исследовании PhilbinEEиRocco ТА. [381] было показано, что терапия иАПФ больных с СН-ССФ достоверно продлевает время до вынужденной госпитализации из-за развития декомпенсации, но показывает лишь тенденцию к снижению смертности таких больных. Достоверное улучшение суррогатных конечных точек (функционального статуса, толерантности к нагрузке, качества жизни) у больных ХСН и относительно сохраненной сократимостью (ФВ >45%) было показано в проспективном российском исследовании ФАСОН с иАПФ фозиноприлом [382]. Единственное завершившееся к настоящему времени плацебо-контролируемое исследование по оценке влияния иАПФ на выживаемость пожилых больных (>70 лет) с ДСН (PEP-CHF), выполненное с периндоприлом, также не показало достоверного снижения общей или сердечно-сосудистой смертности на фоне лечения иАПФ [383]. Тем не менее через 1 год после начала исследования терапия иАПФ ассоциировалась с достоверным снижением риска внеплановой госпитализации из-за декомпенсации (HR 0,63; CI 0,40-0,97; р=0,033). Клиническиу пациентов, находившихся на лечении периндоприлом, отмечался достоверно меньший ФК ХСН и достоверно большим был прирост дистанции 6-минутной ходьбы [383]. Более того, ретроспективный анализ показал, что в подруппе моложе 75 лет эффект периндоприла был более отчетливым, и сопровождался снижением риска смерти и количества госпитализаций из-за обострения ХСН.

Таким образом, иАПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз больных СН-ССФ и ДСН, однако их применение у таких больных  абсолютно оправдано, по крайней  мере, в связи с улучшением функционального  статуса пациентов и уменьшением  риска вынужденных госпитализаций (класс II А, уровень доказательности АВ).

3.5.2. Антагонисты рецепторов  к АН

По степени положительного влияния на ГЛЖ и выраженность фиброза АРА не уступают иАПФ [384], а по способности устранять диастолические расстройства могут даже превосходить иАПФ. Так, в российском сравнительном  исследовании ПИРАНЬЯ применение АРА  ирбесартана у больных с СН-ССФ  и тяжелыми диастолическими расстройствами ассоциировалось с более выраженным улучшением как гемодинамики, так и функционального статуса больных, чем терапия иАПФ периндоприлом [385]. Тем не менее, как и с иАПФ, в настоящее время закончены лишь два многоцентровых пла-цебо-контролируемых исследований по оценке влияния АРА навыживаемостьбольныхс СН-ССФ - это CHARM-preserved, выполненное с кандесартаном [141], и I-PRESERVE, в котором исследовалдся ирбесартан [57]. Эти исследования также не выявили достоверного снижения риска сердечно-сосудистой смертности больных с СН-ССФ при применении АРА. Частота госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации, и число новых случаев СД в группе кандесартана было достоверно меньше, чем в группе плацебо (CHARM-preserved), а при лечении ирбесартаном частота обострений ХСН достоверно не менялась (I-PRESERVE).

Таким образом, АРА пока также  не доказали своей способности улучшать прогноз больных с СН-ССФ и  ДСН. Тем не менее, как показали итоги  исследования CHARM-preserved, применение АРА  кандесартана при диастолических расстройствах  позволяет, по меньшей мере, снизить  частоту госпитализаций, и его  использование в таких ситуациях  обосновано, особенно при непереносимости  иАПФ (класс II Б, уровень доказательности В).

3.5.3. Блокаторы Fi-адренергических  рецепторов

β-АБ могут быть назначены  с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (уменьшения жесткости камеры ЛЖ). Исследование SWEDIC [386] показало, что α-, β-адреноблокатор карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на допплер - ЭхоКГ показатели релаксации ЛЖу больных с ДСН. Специальных работ по изучению влияния β-АБ на выживаемость больных с СН-ССФ или ДСН не проводилось. Однако в исследовании SENIORS с небивололом, в которое было включено более 700 пожилых больных с незначительно сниженной сократимостью (ФВ ЛЖ>35%), терапия этим β-АБ ассоциировалась со снижением комбинированного показателя общей смертности или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (уровень доказательности С) [387].

Верапамил

С той же целью, что и  β-блокаторы, может быть использован АСа2+ верапамил. Однако, как показало исследование DAVIT II, у больных в раннем постинфарктном периоде назначение верапамила при наличии СН в анамнезе малоэффективно [388]. Таким образом, назначение верапамила больному ДСН для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости β-АБ и при отсутствии выраженной СН, проявляющейся, например, задержкой жидкости (уровень доказательности С).

3.5.4. Диуретики

Диуретики могут быть необходимы в случае задержки жидкости в организме, но у пациентов с ДСН их следует  использовать с осторожностью, чтобы  не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса (уровень доказательности  С). Среди других следует выделить новый для России петлевой диуретик - торасемид. Помимо эффективного диуреза, этот препарат имеет меньшее, чем у фуросемида, калийуретическое действие [262], и что может быть особенно важно для больных ДСН - обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард [389]. Однако исследований по выживаемости с применением торасемида у больных с диастолическими расстройствами еще не проводилось.

3.5.5. Антагонисты алъдостерона

Антагонисты альдостерона у  больных с диастолическими расстройствами должны рассматриваться не столько  как калийсберегающие диуретики, сколько  как анти-фибротические препараты. До настоящего времени не проводилось  ни одного плацебо-контролируемого  исследования по оценке влияния антагонистов альдостерона на выживаемость больных  диастолической СН. В настоящее время в США проходит первое многоцентровое контролируемое исследование (ТОРСАТ), целью которого является изучение влияния спиронолактона на выживаемость больных с начальной и умеренной стадиями ХСН и ФВ ЛЖ >45%.

3.5.6. Сердечные гликозиды

Ритмоурежающее действие сердечных гликозидов (дигоксина) может  быть полезно для больных с  мерцательной аритмией, которая встречается  примерно у 30% больных с диастолической СН [13]. Однако результаты исследования DIG [268] показали, что даже независимо от характера основного ритма  применение дигоксина ассоциируется  с более чем 30%-м снижением госпитализаций из-за декомпенсации ХСН у больных  как со сниженной (<45%), так и с относительно сохранной (>45%) ФВ ЛЖ. Более того, субанализ этого исследования показал, что при низких концентрациях препарата в плазме крови (<0,9 нг/мл) отмечается достоверное снижение риска смерти и госпитализаций по любым причинам, в т.ч. и у больных с сохраненной систолической функцией [390]. Положительный эффект дигоксина может быть связан с увеличением сократимости циркулярных волокон миокарда, определяющих активную раннюю фазу диастолического наполнения в большей степени, чем со снижением ЧСС (особенно при синусовом ритме), причем его доза не должна превышать 0,25 мг. При необходимости снижения ЧСС у больных с ХСН-ССФ и синусовым ритмом следует отдать предпочтение β-АБ.