Автор работы: Пользователь скрыл имя, 03 Апреля 2012 в 17:21, доклад
Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств». Иными словами, только препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. Точно так же все рекомендации по дозам лекарственных средств и кратности их приема даются на основании контролируемых исследований, доказавших эффективность того или иного метода терапии. Лишь при отсутствии подобных исследований в расчет принимаются результаты фармакокинетических исследований. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.
3.6. Лечение острой декомпенсации ХСН
Лечение зависит от преобладающих клинических симптомов.
3.6.1. Оксигенотерапия
Оксигенотерапия должна проводиться всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода >95 или >90% у пациентов с ХОБЛ (класс рекомендаций 1, уровень доказанности С).
3.6.2. Диуретики
Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекоммендаций 1, уровень доказанности В).
Назначая диуретики при ОДСН, следует руководствоваться данными, представленными в таблице 22.
Таблица 22. Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН
Степень задержки жидкости |
Диуретик |
Доза, мг |
Комментарий |
Средняя |
Фуросемид |
20-40 |
в/в или per os в зависимости от выраженности симптомов |
Торасемид |
10-20 |
Мониторинг уровня натрия, калия, АД | |
Буметанид |
0,5-1,0 |
Титрация дозы в зависимости от эффекта | |
Тяжелая |
Фуросемид в/в |
|
в/в, предпочтительно в виде болюса |
Торасемид |
1-4 |
Per os или в/в | |
Рефрактерность к диуретикам |
Добавить гидрохлортиазид |
25-50 дважды в день |
Предпочтительнее |
или Метолазон |
2,5-10 |
Эффективнее при СКФ <30 мл/мин | |
или Спиронолактон |
25-50 |
Эффективнее при сохранной функции почки | |
В случае рефрактерности к комбинации диуретиков |
Ацетазоламид, возможно присоединение ренальных доз допамина |
0,5 |
Возможна ультрафильтрация или гемодиализ при терминальной почечной недостаточности |
3.6.3. Дигоксин
У пациентов с синусовым ритмом дигоксин может быть использован для контроля ЧСС, однако требуется тщательный мониторнг состояния пациента, так как в условиях ОДСН высок риск развития гликозидной интоксикации. При сопутствующей мерцательной аритмии, ФБ менее 40% дигоксин должен назначаться в сочетании с β-адреноблокаторами (класс рекомендаций 1, уровень доказанности С). У пациентов с ОДСН дигоксин ведет к незначительному приросту СВ (класс рекомендаций 26, уровень доказанности С).
3.6.4. Вазодилататоры
Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку снижают давление в малом круге кровообращения (МКК). Они могут применяться у всех пациентов с АД >90 ммрт. ст. (класс рекомендаций 1, уровень доказанности С).
При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 23.
Таблица 23. Рекомендации для назначения вазодилататоров
Вазодилататор |
Показания |
Доза |
Побочные эффекты |
Комментарии |
Нитроглицерин |
Застой в МКК, отек легких, САД >90 мм рт. ст. |
Стартовая - 10-20 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин |
Гипотензия, головная боль |
Возможно развитие толерантности |
Изосорбид динитрат |
Застой в МКК, отек легких, САД >90 мм рт. ст. |
Стартовая - 1 мг/час с увеличением до 10 мг/час |
Гипотензия, головная боль |
Возможно развитие толерантности |
Нитропруссид натрия |
Застой в МКК, отек легких, САД >90 мм рт. ст. |
Стартовая - 0,3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин |
Гипотензия |
Возможно снижение чувствительности |
Несеритид |
Застой в МКК, отек легких, САД >90 мм рт. ст. |
Болюс 2 мкг/кг с последующей 1 инфузией 0,015-0,03 мкг/кг/мин |
Гипотензия |
- |
3.6.5. Препараты с положительным инотропным действием
Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфу-зии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций 2а, уровень доказанности С).
Добутамин
Препарат с преимущественным воздействием на β-рецепторы, оказывает дозозависимый положительный инотропный и хронотропный эффекты. При назначении не требуется болюсное введение, начальная доза 2-3 мкг/кг/мин. Назначение добутамина требует мониторинга гемодинамики. Основным побочным эффектом является тахикардия.
Допамин
Действие препарата
Левосимендан
Кальциевый сенситизатор, применение которого у пациентов с ОДСН увеличивает сердечный выброс и ударный объем, а также снижает давление в легочной артерии, системное и легочное сосудистое сопротивление. Эффект левосимендана сохраняется в течение месяца. Препарат является альтернативой для пациентов, находящихся на терапии β-адреноблокаторами, так как не конкурирует за связь с β-рецепторами. Левосимендан назначается: болюсом в дозе 3-12 мкг/кг в течение 10 минут, с последующей инфузией 0,05-0,2 мкг/кг/мин в течение 24 часов. У пациентов с АД менее 100 ммрт.ст. должен назначаться без болюсной дозы во избежание гипотензии (класс рекомендаций 2а, уровень доказанности Б).
3.6.6. Блокаторы If каналов
Назначение блокаторов If каналов при ОДСН показано пациентам с ЧСС выше 100 уд/мин с целью контроля ЧСС (в том числе при параллельном назначении положительных инотропных препаратов). Назначение блокаторов If каналов при ОДСН ассоциировано с улучшением прогноза, снижением сроков госпитализации. Назначение блокаторов If каналов возможно в сочетании с малыми дозами β-АБ. Титрацию блокаторов If каналов следует начинать с малых доз, при хорошей переносимости увеличивать дозу до среднетерапевтической (для ивабрадина титрацию дозы следует начинать с 5 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем дозу препарата увеличивают до 7,5 мг 2 раза в сутки) (класс рекомендаций 26, уровень доказанности С).