Предмет и задачи клинической фармакологии

1. Глава 1. Введение. Клиническая  фармакология как предмет и  врачебная специальность

Введение. Предмет и задачи клинической фармакологии.

 «Яды в малых количествах 

– самые эффективные лекарства,

а полезные препараты

в чрезмерных дозах ядовиты»

(William Withering, 1789)

Клиническая фармакология - наука, изучающая лекарственные препараты в применении к человеку (определение ВОЗ). Является интегральной медицинской наукой, устанавливающей методологическую связь между фармакологией доклинической и рациональной фармакотерапией. КФ ставит своей целью оптимизировать лекарственную терапию человека, то есть сделать её максимально эффективной и безопасной.

Клиническая фармакология имеет следующие разделы:

 фармакодинамика,

 фармакокинетика,

 взаимодействие лекарств,

 нежелательные эффекты  лекарств и методы их профилактики,

 методы контроля эффективности  и безопасности лекарственных  средств (терапевтическая оценка):

 методы клинического  испытания лекарств.

В настоящее время перечень разделов, составляющих КФ как науку,  пополнился:

- молекулярной фармакокинетикой, которая  изучает распределение ЛС в клетках и их взаимодействие с клеточной стенкой и субклеточными структурами;

-  фармакогенетикой, изучающей роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на ЛС;

- фармакоэкономикой, оценивающей  результаты использования и стоимость  фармацевтической продукции для  принятия решения о последующем  их практическом применении и  определения политики ценообразования;

- фармакоэпидемиологией, изучающей  применение ЛС и их эффекты  на уровне популяций или больших  групп людей с целью обеспечения  рационального применения наиболее  эффективных и безопасных ЛС.

Основные задачи клинической фармакологии:

1.                  клинические испытания новых  фармакологических средств,

2.                  клинические исследования и переоценка  старых препаратов,

3.                  разработка методов эффективного  и безопасного применения лекарственных  средств,

4.                  организация информационных служб  и консультативной помощи различным  специалистам,

5.                  разработка новых схем и способов  применения препаратов;

6.      участие  в создании формуляров ЛС; оптимизацию  фармакотерапии в отдельных лечебных  учреждениях;

7.                  оценка экономических и социальных  результатов использования ЛС;

8.                 обучение студентов и врачей.

Закончить изложение 1-го вопроса мне хотелось бы перечислением аспектов,  которые должны интересовать  врача, по мнению английских клинических фармакологов Д.Р. Лоуренс и П.Н. Бенитт, прежде чем тот решит начать лечить больного:

1) должен ли он вообще  лечить больного и, если да, то:

2) каких изменений в  его состоянии он  рассчитывает  достичь?

3) уверен ли он, что выбранный  препарат лучше всего подходит  для достижения поставленной  цели?

4) как врач узнает, что  поставленная цель достигнута?

5) уверен ли он, что выбранным  путем введения лекарственное  средство обеспечит нужную концентрацию, в нужном месте, в нужное время, на необходимый срок?

6) врач должен выявлять  все дополнительные эффекты –  положительные и побочные,

7) как он решит, что можно  прекратить прием лекарства,

8) перевешивает ли ожидаемая  польза от применения лекарственного  средства потенциальный риск, связанный  с его применением?

Для решения для любого их этих вопросов, а иногда и всех, и привлекается врач клинический фармаколог.

Вопрос №2. Этапы развития клинической фармакологии в мире, в России и в г. Омске.

В 1946 г. в мире вышло первое издание книги «Клиническая фармакология по Гудману и Гилману». А в 2006 г. увидело свет уже 10, юбилейное издание. Первый выход этой книги знаменует становление клинической фармакологии как науки в мире, в предисловии к первому изданию авторы уточняют:

«При написании этой книги мы поставили перед собой три задачи: связать данные фармакологии с данными смежных наук, пересмотреть механизмы действия и клиническое применение препаратов в свете последних научных достижений, особое внимание уделить применению принципов фармакодинамики в медикаментозной терапии».

В предисловии к 10-му изданию ученики гениальных авторов, воздавая честь своим учителям и посвящая им свой труд, уточняют:

«Мы живем в эпоху революции в биологии и медицине, неизбежно сопряженной с невозможностью переработать лавинообразный поток информации. Мы видим, как нарастает противоречие между знанием и мышлением. Мы пытаемся их совместить, но это не всегда удается, особенно когда мы что-то пишем или чему-то учим. Как сможем мы в будущем передать все накопленные знания, сохраняя при этом концептуальность и практическую применимость? Какими будут через несколько лет пособия по теоретической и практической медицине? Можно лишь с уверенностью сказать, что их не заменят базы данных – печатное слово сохранит свое значение как средство анализа и мышления».

В России первые курсы по клинической фармакологии организовал Б.Е. Вотчал ещё в 1959 г. В 1971 г. появилось рекомендательное письмо ВОЗ о повсеместном введении клинической фармакологии как самостоятельной дисциплины.

В 1972 г. в 1 Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова был создан первый в стране  отдел клинической фармакологии.

В 1982 г. клиническая фармакологии была выделена в качестве самостоятельной и обязательной дисциплины для медицинских вузов страны.

Первый отечественный главный клинический фармаколог -  Кукес В.Г., автор Ваших учебников, задач, алгоритмов протоколов и пр., большой вклад в становление  этой науки  в старен внесли Н.Н Каркищенко, специалист в области установления психоунитропизма в действии лекарственных средств, Л.С. Страчунский, основатель российского штаба МАКМАХ в г. Смоленске, внесший неоценимый вклад в практическом становлении службы в стране. В настоящее время главным клиническим фармакологом страны является проф. Ю.Б.Белоусов, недавно выпустивший монографию «Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств».

В г. Омске курс клинической фармакологии был создан в 1994 г в составе кафедры фармакологии. Около 10 лет курс существовал как самостоятельное подразделение в академии. Но и в составе кафедры, и ранее его возглавляет главный клинический фармаколог Министерства здравоохранения Омской области, декан фармацевтического факультета Скальский Сергей Викторович. Курс располагает 3-мя клиническими базами - ГК БСМП№1, ОКБ и ГБ№2, где мы с Вами встретимся на практических занятиях. По четвергам (475,477)– в БСМП №1, по субботам – в ОКБ (476,478).

Сразу хочу отметить, что 4 последних лекции я прочту у нас на базе в БСМП №1, а сегодня  практическое занятие №1 со своей группой 477  я проведу по техническим причинам здесь на нашей головной базе на кафедре фармакологии, причем приглашаю на занятие сразу после лекции.

Вопрос № 3. Роль клинической фармакологии в регулировании рынка ЛС (Основные тенденции развития мирового рынка лекарств)

Появление в начале прошлого столетия первых синтетических ЛС дало импульс к развитию промышленности фармацевтического производства. Тем не менее,  первоначально объемы производства, так же как и потребность в ЛС, оставались на очень низком уровне. Например, в 1913 г. на каждого жителя Европы приходилось ЛС на сумму 0,06 $, в 1998 г. в Венгрии 187$, а во Франции – 445$. Трансформация полукустарной фармацевтической промышленности в современную транснациональную индустрию лекарств стала возможной лишь благодаря ряду открытий в области биохимии и патофизиологии, которые ведут свою историю с открытия пенициллина.

Годы 

Научные исследования 

ЛС

1900-1950 

Исследование природных соединений и их производных 

Пенициллин, сульфаниламиды, аспирин

1950-1960 

Открытие нейромедиаторов 

Психотропные ЛС

1960-1975 

Изучение рецепторов 

НПВС

1975-1985 

Изучение энзимов 

Н2-блокаторы, b-адреноблокаторы, статины, ингибиторы АПФ

1980-2000

2000-2010 

В перспективе генная инженерия 

Рекомбинантные ЛС

2010-2030 

В перспективе исследования в области клеточной фармакологии и молекулярной биологии 

Лечение хронических заболеваний, ВИЧ-инфекции, рака

Современный рынок ЛС потребовал создания крупных трансконтинентальных компаний, объединивших исследования в области фундаментальной науки, прикладные научные исследования, разработку и исследования новых ЛС, их производство и продвижение на рынок. Уменьшение риска, связанного с подобной деятельностью, вело к дальнейшему укрупнению таких компаний путем слияния или поглощения более мелких производителей. В результате сегодня 10 наиболее крупных производителей фармацевтической продукции контролируют 45,7% мирового рынка ЛС.

Ежегодный объем продаж составляет 207 506 млн $ с ежегодным приростом на 10%. Потенциальные возможности рынка фармацевтической продукции в нашей стране могут оцениваться в 0,6-1,0 млрд.$. Более 80% производства ЛС сосредоточены в США, Западной Европе и Японии. Исследовательская работа и создание новых ЛС также практически полностью сосредоточены в индустриальных странах, в первую очередь в США (36%) и Японии (19%). На долю России, Восточной Европы и стран третьего мира приходится только 8% подобных исследований. Как правило, небольшие компании. Даже создав перспективное ЛС, не могут продвигать его на международном рынке и вынуждены продавать свои разработки более крупным партнерам.

Само по себе создание нового препарата еще не отражает прогресс в медицине. Решающее значение при оценке новых ЛС имеют   их большая эффективность и безопасность по сравнению с уже существующими препаратами или принципиально новые свойства. Большая часть из 157 наиболее значимых ЛС, разработанных в 1975-1994 гг., была создана в США (45%) и Великобритании (14%). В то же время эффективность японских разработок значительно ниже: в этой стране проводится примерно 10% всех мировых разработок ЛС (по этому показателю Япония занимает 2-е место в мире), но по числу новых перспективных ЛС Япония занимает только 4-5-е место.

Значительную часть рынка ЛС составляют генерические препараты (в США в 1984 доля генериков 19%, в 2000 – 47%). Фармацевтическая промышленность развивающихся стран практически целиком ориентирована на производство генерических или не защищенных патентами ЛС, но крупные компании, специализирующиеся только на производстве таких препаратов, существуют и в США, и в Великобритании. Ряд новых ЛС, появляющихся на рынке, не защищен патентами, так как оформление патента предусматривает предоставление полной информации о продукте и применявшихся при его создании технологических секретах (know how). К сожалению, это создает условия для появления низкокачественных аналогов.

Перспективное развитие фармацевтической индустрии зависит от многих факторов. Например, развитие какого-либо направления зависит от заболеваемости или, другими словами, от числа потенциальных потребителей. Так, в США число больных с заболеваниями суставов  (43 млн) значительно превышает число больных БА (14 млн). Соответственно число ЛС для лечения артритов, которые сегодня находятся в стадии разработки и внедрения (28 препаратов), значительно превышает число новых противоастматических средств (17 препаратов). Большое внимание уделяется хроническим заболеваниям, сопровождающим человека многие годы (СД, ИБС). В то же время число новых разработок для лечения АГ невелико (всего 10 препаратов), несмотря на то, что это заболевание остается самым распространенным (50 млн пациентов). Причина этого заключается, во-первых, в том, что создать универсальное гипотензивное средство невозможно (у больных АГ имеется несколько различных механизмов повышения АД, следовательно, «идеальный» препарат должен обладать множеством точек приложения действия). Во-вторых, это заболевание долго не снижает качество жизни больных, следовательно, потребители субъективно не испытывают необходимости вкладывать деньги в лечение. Это положение доказывается тем, что только 19-27% больных АГ получают адекватное лечение. Вместе с тем разработки в области онкологии стали абсолютными лидерами (354 новых ЛС), так как, несмотря, на сравнительно небольшое количество больных, общество считает эту область медицины безусловно приоритетной.

Наконец, современному рынку ЛС свойственны жесткая конкуренция и высокие темпы развития. В качестве иллюстрации можно предложить следующий пример: в 1996 г. на рынке появился новый  b-адреноблокатор – индерал. Этот препарат оставался единственным препаратом в своей группе 13 лет, пока в 1978 г. не был создан новый адреноблокатор лопресор. Спустя десятилетие интервал между появлением новых ЛС уменьшился до 5-6 лет. В 90-х гг. шансы компании оставаться эксклюзивным производителем  препарата нового класса значительно уменьшились. Например, компания Roche, выпустив в 1995 г. новый противирусный препарат инвираз, опередила конкурентов из ABBOTT с их препаратом норвир всего на 3 мес. Такой же срок отделяет появление новых ингибиторов ЦОГ-2 целебрекса (SEARLE) и виокса (MSD).