Инфекционные заболевания «Брюшной тиф»

Не исключено заражение  вирусом гриппа через предметы, инфицированные выделениями больного (посуда, полотенце  и т.д.). Восприимчивость людей  к гриппу, по-видимому, следует признавать абсолютной.

4.Причины ежегодного появления эпидемии гриппа.

Эпидемии гриппа возникают ежегодно по двум основным причинам:

 во-первых, в результате  изменчивости антигенной специфичности  вируса. Новые антигенные варианты  вируса гриппа возникают достаточно  часто и поэтому ВОЗ приходится  каждый год публиковать рекомендации  по штаммовому составу гриппозных вакцин на предстоящий эпидсезон гриппа и весьма часто менять данный состав. Имеются убедительные данные о том, что иммунитет к предыдущему штамму вируса гриппа не обеспечивает защиту от нового антигенного варианта вируса того же серотипа [1]. Поэтому возникновение новых антигенных вариантов и является причиной ежегодных эпидемий гриппа.

 Другие специалисты  считают, что если новые варианты  вируса не появились, то в  следующем эпидсезоне эпидемия  гриппа будет слабой или не  возникнет вообще. Однако такое мнение неверно. Известно, что при ежегодных эпидемиях заболеваемость гриппом составляет от 5% до 20% от общего числа населения, чаще около 10%. Таким образом, если 10% населения болело гриппом в данном эпидсезоне и у них возник иммунитет к конкретному штамму вируса гриппа, то в том случае, если тот же штамм вируса появится в следующем эпидсезоне, этот вирус может вызвать заболевание у других 10% лиц, которые не болели в прошлом сезоне, что и происходило во время двух последних эпидемий гриппа, в период которых один и тот же штамм вируса гриппа A/H3N2 вызвал заболевание гриппом у достаточного числа людей. Это вторая причина ежегодных эпидемий гриппа.

5.Основные звенья патогенеза ОРЗ вирусной этиологии (катарально-респираторный синдром, интоксикация, вторичные бактериальные процессы), причины тяжелого течения.

Вирус гриппа является эпителиотропным. Попадая в организм с вдыхаемым  воздухом, с помощью нейраминидазы  проникает в цилиндрический эпителий и реплицируется в эпителиальных  клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Пораженные вирусом гриппа клетки подвергаются некрозу и отторжению. Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Возникшая уже в инкубационном периоде и продолжающаяся около двух недель она оказывает повреждающее (токсическое) воздействие на эндотелий сосудов (преимущественно зоны микроциркуляции) легких, сердца, нервной системы и других органов. Токсическое воздействие является сочетанным, так как оно оказывается как вирусом, так и продуктами распада клеток. Поражения нервной системы укладываются в нейротоксический синдром с отеком мозговой ткани и нарушением церебральной гемодинамики. Особенно серьезные изменения происходят в гипоталамической области, что ведет к расстройствам вегетативной нервной системы.

Вследствие массовой вирусемии  и токсинемии может развиться  инфекционно-токсический шок.

Гриппозная инфекция обусловливает  иммунодефицитное состояние, что способствует присоединению вторичных бактериальных  инфекций, нередко стафилококковой  этиологии.

В патогенезе поражения трахеобронхиального  дерева несомненную роль играет иммунный ответ организма, выработка интерлейкинов, фактора некроза опухоли, иммуноглобулинов, а также состояние лимфоидной ткани бронхов и трахеи. Особое значение придается активным формам кислорода, который генерируют нейтрофилы под воздействием вируса гриппа. Под действием окислителей повреждаются клеточные мембраны, что является важнейшим условием распространения вирусов от клетки к клетке, вплоть до генерализации инфекции.

В свою очередь, инфицированные вирусом клетки начинают вырабатывать и выделять интерферон, препятствующий распространению вирусов. Защите от вирусов способствуют также неспецифические термомобильные В-ингибиторы и секреторные антигены класса IgA. Параллельно с гибелью части эпителия происходит регенерация базальных клеток и частичное восстановление барьерной функции слизистой оболочки. В местной защитной реакции важная роль принадлежит интерферону, который обнаруживается в носовой слизи, крови, лёгочной ткани. Его синтез стимулирует повышение температуры тела и накопление недоокисленных метаболитов. В защите организма участвует лихорадка, воспалительная реакция, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза.

С 9 - 10 дня болезни в крови  и носовом секрете появляются антитела, относящиеся к IgA. Развивается также гуморальный иммунитет, обусловленный вирулицидными, вируснейтрализирующими IgG- и IgM-антителами. У лиц, перенесших грипп А, иммунитет сохраняется около 2 - 3 лет, грипп В - 3 - 5 лет, грипп С - пожизненно.

6.Принципы оценки тяжести течения гриппа и других ОРЗ вирусной этиологии.

В основу классификации  положены этиологический и клинический  принципы, учитывающие характер возбудителя  заболевания .и формы клинического течения как по степени тяжести  •болезни в целом, так и по преобладанию одного из двух ведущих клинических синдромов (интоксикации и катарального).

Учитывая, что на первом этапе диагностики  врач часто не имеет достаточных  признаков для дифференциальной диагностики, например, парагриппозного  или PC-вирусного заболевания, он может поставить диагноз «острое респираторное заболевание негриппозиой (неясной) этиологии». На втором этапе диагностики с поступлением дополнительной информации (появления диагностически важных клинических симптомов, данных эпиданамнеза, результатов иммунофлюоресцентного вирусологического или серологического исследования) врач уже может более точно сформулировать диагноз. Мы полагаем, что в классификации следует применить основной термин: «острое респираторное заболевание аденовирусной (парагриппозной, РС-вирусиой и др.) этиологии». Исключение следует сделать только для гриппа, так как менять этот исторически укрепившийся и всемирно распространенный термин на «острое респираторное заболевание гриппозной этиологии» хотя и логично, но, видимо, нецелесообразно. Наша классификация (табл. 1) имеет целью, помимо названия заболевания (1-я графа), включить в формулировку диагноза оценку клинического течения в целом (2-я графа), преобладание того или иного клинического синдрома  (3-я графа), наличие осложнений (4-я графа).

Ввиду того, что клиническая симптоматология  острых респираторных заболеваний  в достаточной степени разнообразна и допускает их различное толкование, нами составлена специальная таблица (табл. 2) определения степени тяжести  заболевания с учетом двух основных вариантов клинического течения: А - с преобладанием катарального синдрома и Б - с преобладанием признаков интоксикации.

Используя данные обеих таблиц, врач сможет сформулировать диагноз, содержащий информацию о характере заболевания и степени тяжести его течения. Последнее обстоятельство (правильная оценка степени тяжести течения заболевания) имеет важное значение для определения врачебной тактики в отношении госпитализации больного, объема и характера лечебных мероприятий.

7.Основные неотложные состояния, возникающие у больных гриппом и другими ОРЗ.

Инкубационный период при  гриппе - от нескольких часов до двух суток (редко 72 ч). Чем больше доза и  токсичность вируса, тем тяжелее  заболевание и короче инкубационный  период. Предвестники заболевания встречаются у 10-15 % больных в виде легкого недомогания, познабливания, ломоты в мышцах, кратковременного повышения температуры тела до , 37,1-37,5 °С. Эти симптомы появляются через 2-3 ч после заражения и исчезают через такой же интервал времени; они чаще всего «просматриваются» как самим больным, так и наблюдающим его врачом.

Гриппу свойственно острое начало заболевания, которое связано с  бурной репродукцией вируса в организме  и наблюдается у подавляющего большинства больных. В некоторых  случаях может наблюдаться и постепенное начало, когда период предвестников постепенно переходит в период разгара за­болевания. Возможно течение гриппа без клинически выраженных симптомов.

Начинается заболевание с появления  озноба, жара, головной боли, головокружения и склонности к обморочным состояниям, лихорадки, недомогания, разбитости, ломоты в теле, т.е. проявлениями быстро наступающей интоксикации. Катаральные явления (выделения из носа - ринит, кашель, першение или боль в горле при глотании и др.) чаще запаздывают на 1 - 2 сут или вообще не проявляются. Озноб выражен не всегда, иногда это    чувство    познабливания,    сменяющееся   чувством жара. Повторный озноб на второй день болезни отмечается у больных с тяжелой и среднетяжелой формами болезни, у некоторых больных небольшие познабливания сохраняются в течение трех дней болезни.

Головная боль характеризуется  при гриппе типичной локализацией в  лобно-темепной области, висках, надбровных дугах. Иногда интенсивность головной боли делает этот симптом ведущим. Характерная локализация головной боли в лоб-но-теменных отделах головы и ее интенсивность являются важным дифференциально-диагностическим признаком.

Обморочные состояния и головокружения бывают выражены, как правило, в юношеском  и старческом возрасте и чаще у лиц, страдающих какими-либо хроническими заболеваниями (атеросклероз мозговых сосудов, гипертониче­ская болезнь), или же при упадке питания.

Кратковременная высокая  лихорадка является одним из основных симптомов гриппа. Максимальный подъем температуры закономерно наблюдается в первый день болезни и при тяжелых формах достигает 40°С, при среднетяже-лых - 39°С, при легких - 38 °С. Снижение лихорадки при гриппе происходит либо критически, либо ускоренным лизисом. Двугорбая температурная кривая наблюдается редко, вторая волна чаще связана или с обострением хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический гайморит), или с присоединением пневмонии. Суточные колебания температуры могут составлять 2-3°. Нормализация температуры тела, сопровождающаяся потливостью и слабостью, происходит на 2-й, чаще на 3-4-й дни болезни.

Обычно в случаях  тяжелого и средней тяжести гриппа температура нормализуется к 4-5-му дню. Однако при вялом, хотя и более  легком, течении она может сохраняться  на суб-фебрильном уровне до 9-го дня. Более этого срока неосложнеи-иый грипп, как правило, не протекает, и при длительной (свыше 9 дней) лихорадке следует подозревать осложнение, чаще всего пневмонию.

В некоторых случаях  отмечаются легкие формы гриппа, протекающие  с катаральными симптомами (или без них) и достоверной сероконверсией, но без лихорадки и других симптомов интоксикации.

В первые же часы заболевания  появляются недомогание, ломота, боли в мышцах поясницы и икроножных мышцах, иногда в суставах, спиие или же генерализированные по всему телу. Вслед за этими ранними симптомами в первые сутки заболевания появляются и другие симптомы интоксикации (об­щая слабость, адинамия и т. д.). Симптомы интоксикации в целом являются одной из характерных черт гриппа, но степень и частота их значительно варьируют в различные эпидемии гриппа, в эпидемический и межэпидемический периоды, при различных типах вирусов гриппа (А, В или С).

В первые дни заболевания  кожные покровы лица обычно гиперемированы. В тяжелых случаях у ряда больных наблюдается бледность с цианотичным оттенком, которая расценивается как проявление гипоксии и является предвестником плохого прогноза.

У больных тяжелым  гриппом сон нарушен: бессонница, иногда бред. Менингизм проявляется  головной болью, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных и заднешейных мышц, симптомом Кернига.

8.Различия в клинике гриппа и других ОРЗ.

Грипп - острое заболевание  с коротким инкубационным периодом (в среднем 1 - 2 дня), внезапным началом  и циклическим течением, характеризующееся  выраженным токсикозом и поражением верхних дыхательных путей и лёгких. Целесообразно делить грипп на неосложненный и осложнённый. Исходя из степени токсикоза и выраженности катарального синдрома, различают лёгкую, среднетяжелую и тяжёлую формы. Возможен молниеносный (фулминантный, гипертоксический) грипп. В клинике выделяют два синдрома, которые доминируют: интоксикационный и катаральный. Синдром интоксикации ведущий. В типичных случаях заболевание всегда начинается остро. Температура тела в течение нескольких часов нарастает от субфебрильной до выраженной гипертермии и сопровождается ознобом. Уровень ее отражает степень интоксикации, но полностью отождествлять эти понятия нельзя. При гриппе А лихорадка продолжается от 2 до 5 дней, при гриппе В - несколько дольше.

Головная боль - ведущий признак интоксикации и один из первых симптомов болезни. Возможно развитие светобоязни. При гриппе с тяжёлым течением сильная головная боль может сочетаться с бессонницей, галлюцинациями, сопровождаться многократной рвотой, нередко менингеальными симптомами. Слабость, разбитость, чувство недомогания, мышечные боли, боли в суставах - частые симптомы.

Катаральный синдром, являясь  одним из двух ведущих, часто отступает  на второй план. Продолжительность  его около 7 - 10 суток, наиболее длительно сохраняется кашель. Слизистая оболочка носа сухая, гиперемирована, отечная. Слизистая задней стенки глотки и миндалин гиперемирована и суховата. Набухание носовых раковин затрудняет свободное дыхание через нос. На 2- 3 сутки появляются необильные серозные, слизистые выделения, реже сукровичные. Больные отмечают заложенность носа, першение и сухость в глотке, чихание.

Наиболее типичен трохеобронхит, который проявляется саднением  или болью за грудиной, а также  грубым надсадным мучительным сухим  кашлем на 2 - 3 день. Спустя 3 - 4 дня он становится влажным. Часто присоединяются осиплость голоса, чувство стеснения в грудной клетке. Царапающие боли за грудиной патогномоничны гриппу. В первые дни болезни отмечаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, умеренный конъюнктивит, иногда с 3-4 дня появляется герпетическая сыпь на губах, крыльях носа. При тяжелом течении наблюдается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком.

В связи с диффузным  токсическим поражением миокарда отмечаются тахикардия и некоторое повышение артериального давления, которые сменяются затем брадикардией, гипотонией, глухостью сердечных тонов. Стойкая тахикардия в разгаре болезни прогностически неблагоприятна, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями сердца, сосудов и дыхательного аппарата. В основе этих нарушений лежит ухудшение кровотока по малому кругу кровообращения, повышение давления в легочной артерии в результате увеличения периферического сопротивления в сосудах легких, увеличение нагрузки на правый отдел сердца.

Поражение органов дыхания  закономерно. Аускультативно дыхание  жесткое, везикулярное. При рентгенологическом исследовании в ранних сроках находят  усиление сосудистого рисунка и  расширение корней легких, что ошибочно может приниматься за пневмонию.

Отдельно следует выделить клинику молниеносной (гипертоксической) формы гриппа, которая может довольно быстро закончиться летальным исходом. Она характеризуется тяжелейшим нейротоксикозом с развитием  отека мозга, сердечно-сосудистой недостаточностью, дыхательной недостаточностью (в связи с развитием острого геморрагического отека легких, бронхиолита, стеноза гортани и т.д.). Характерно быстро прогрессирующее ухудшение состояния больного, тахипноэ, тахикардия, колющие боли в груди, "ржавая" мокрота, усиление одышки, синюшность кожи с серым оттенком, др. У детей младшего возраста заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых. В общей картине доминирует тяжелый нейротоксикоз. Поражаются все отделы дыхательных путей, что в совокупности с несовершенством регуляторных механизмов создает условия для раннего появления дыхательной недостаточности и развития пневмонии. Грипп нередко сопровождается астматическим компонентом. В ряде случаев развивается ложный круп, протекающий весьма бурно, без существенного изменения голоса. Для пожилых и лиц старшего возраста грипп чрезвычайно опасен, так как нередко провоцирует обострение и утяжеление течения сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых. Грипп у этих пациентов отличается состоянием гипореактивности, невысокой лихорадкой, частым появлением тяжелых пневмоний. При неосложненном гриппе имеется отчетливая склонность к лейкопении с эозино- и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге влево, а также относительным лимфо-моноцитозом. Чем более выражен токсикоз, тем значительней лейкопения. СОЭ у большинства больных в пределах нормы.